お薬依頼票　※持参薬がある場合、必要事項記入してお持ちください
保護者に代わって投与をお願い致します。
平成　年　月　日　（　）
依頼者　保護者氏名　< お子さんのお名前 >
【薬の種類】　（○をつけて記入してください）
粉（　）包 ・ シロップ（　）種類 ・ 塗り薬（　）個 ・ 点眼（　）個 ・ 点耳（　）個 ・ その他（　）
【薬品名】
【病児保育での投与時間と回数】　朝、昼、食前、食後、または時間などを記入ください。
【普段の飲み方、服用方法】
【常時内服薬】　今回処方された薬以外で（常時）服用してしている薬　ない ・ ある　（○をつけてください）
（薬品名：　）　（　回/1日）　最終服用時間　（　）
受領者サイン　酒寄医院併設型病児保育室
「まちかど保健室しながわ」
お薬依頼票　※持参薬がある場合、必要事項記入してお持ちください
保護者に代わって投与をお願い致します。
平成　年　月　日　（　）
依頼者　保護者氏名　< お子さんのお名前 >
【薬の種類】　（○をつけて記入してください）
粉（　）包 ・ シロップ（　）種類 ・ 塗り薬（　）個 ・ 点眼（　）個 ・ 点耳（　）個 ・ その他（　）
【薬品名】
【病児保育での投与時間と回数】　朝、昼、食前、食後、または時間などを記入ください。
【普段の飲み方、服用方法】
【常時内服薬】　今回処方された薬以外で（常時）服用してしている薬　ない ・ ある　（○をつけてください）
（薬品名：　）　（　回/1日）　最終服用時間　（　）
受領者サイン　酒寄医院併設型病児保育室
「まちかど保健室しながわ」

眼病薬使用依頼書

くすり依頼書 くすり依頼書 くすり依頼書 くすり依頼書

第61回 飾区民文化祭「フリーステージ」 参加申込書

「入所時チェックリスト」PDFはこちら

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SMCODE 中分類名 商品名 容量 販売価格（税抜） 1406 シロップ 博.ｶﾞﾑ

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医 師 連 絡 票

放課後等デイサービス 暖太（のんた）利用説明会参加申込書

薬の依頼書（常用薬用）

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薬の依頼書（PDF）

ラ・フォレスタ放射性物質検査結果

募集ちらし (ファイル名：puronimanabu サイズ：407.75KB)

第264回開放型病床生涯教育研修会を開催します

材料出庫票

承諾書 （お子さんのお名前） が JAPAN MENSA の入会テ ストを受験する

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