第12回排尿機能検査士講習会（Advancedコース）神経因性膀胱の基本病態と対処名古屋大学大学院医学系研究科泌尿器科学後藤百万アジェンダ排尿のメカニズム神経因性膀胱について神経因性膀胱の診断排尿機能検査の方法とアセスメント神経因性膀胱の治療事例蓄尿・排尿機能の中枢下部尿路の末梢神経支配（山口脩，他：図説下部尿路機能障害）下部尿路における神経伝達物質と受容体（山口脩，他：図説下部尿路機能障害）蓄尿のメカニズム蓄尿のメカニズム交感神経：膀胱の弛緩・膀胱頸部の収縮副交感神経：膀胱の収縮を起こさない交感神経 β受容体交感神経 α受容体陰部神経：外尿道括約筋を収縮排尿のメカニズム排尿のメカニズム排尿時交感神経：膀胱頸部を弛緩副交感神経：膀胱を収縮副交感神経Ｍ受容体陰部神経：外尿道括約筋を弛緩下部尿路機能障害の病態蓄尿障害と排尿障害蓄尿障害→尿をためることができない排尿障害→尿を出すことができない蓄尿障害の病態膀胱内圧＞尿道内圧排尿筋過活動尿道括約筋不全萎縮膀胱知覚亢進頻尿、尿失禁（切迫性、腹圧性）などの症状をおこす蓄尿障害の病態：排尿筋過活動中枢神経障害（神経因性膀胱）（脳血管障害、パーキンソン病、多系統萎縮症、脊髄損傷、多発性硬化症など）、加齢下部尿路閉塞排尿期蓄尿期蓄尿期特発性膀胱内圧不随意収縮蓄尿障害の病態：尿道括約筋不全女性尿道過可動男性内因性括約筋不全外尿道括約筋障害骨盤底弛緩閉経、放射線治療・手術医原性が多いによる膀胱下垂・経尿道的前立腺切除術肥満、妊娠、出産、など →前立腺肥大症・根治的前立腺摘除術 →前立腺癌腹圧性尿失禁の原因蓄尿障害の病態：萎縮膀胱・知覚亢進など膀胱結核、下部尿路感染、間質性膀胱炎、膀胱癌、など排尿障害の病態排尿筋低活動下部尿路閉塞排尿筋括約筋協調不全・排尿困難の症状を起こす・残尿が増加すれば、頻尿や溢流性尿失禁・上部尿路機能障害のリスク排尿障害の病態：排尿筋低活動末梢神経障害（神経因性膀胱）糖尿病性ニューロパシー、二分脊椎、腰部脊椎管狭窄、腰部椎間板ヘルニア、子宮癌・直腸癌手術加齢による膀胱排尿筋収縮不全排尿障害の病態：下部尿路閉塞前立腺肥大症尿道狭窄、膀胱頸部狭窄便秘（直腸内の便塊）女性においてもまれではない排尿障害の病態：排尿筋尿道括約筋協調不全膀胱排尿筋収縮と外尿道括約筋が同時に収縮する比較的まれな病態脊髄の頸髄損傷や橋排尿中枢の障害神経因性膀胱とは神経因性膀胱神経疾患により起こる下部尿路機能障害神経病変の部位によって種々の下部尿路機能障害が起こる（蓄尿障害、排尿障害、あるいは両者）神経因性膀胱の分類下部尿路機能による分類・膀胱機能・尿道機能・膀胱知覚・膀胱尿道括約筋協調神経障害部位による分類・中枢神経障害・末梢神経障害下部尿路機能による分類膀胱機能正常過活動（overactive）低活動（underactive）尿道機能正常過活動（overactive）低活動（underactive）膀胱知覚正常亢進低下膀胱尿道括約筋協調協調協調不全神経因性膀胱における下部尿路機能神経異状病変により膀胱機能が推測できるただし、脊髄損傷、脳血管障害など急性疾患の急性期には、どこの病変でも膀胱排尿筋収縮障害となる（ショック膀胱） 1～3ヶ月経過すると本来の病変に対応した下部尿路機能障害となる神経因性膀胱における下部尿路機能中枢型（核上型）神経因性膀胱排尿反射のコントロールが効かなくなると覚えるとよい排尿筋過活動となる（頸髄では排尿筋括約筋協調不全のことも）脳血管障害、パーキンソン病、アルツハイマー病、多発性硬化症、多系統萎縮症、頸椎ヘルニア、正常圧水頭症、など排尿反射が障害されると覚えるとよい末梢型（核・核下型）神経因性膀胱排尿筋低活動となる糖尿病性ニューロパシー、腰部椎間板ヘルニア、脊椎管狭窄症、子宮癌・直腸癌手術、など神経因性膀胱の臨床的問題蓄尿障害過活動性神経因性膀胱膀胱不随意収縮蓄尿障害尿失禁・頻尿尿道括約筋不全神経因性膀胱の臨床的問題排尿障害低活動性神経因性膀胱膀胱排尿筋収縮障害排尿困難腹圧排尿膀胱コンプライアンス低下排尿時膀胱内圧上昇残尿膀胱変形、肉柱形成膀胱充満時内圧上昇膀胱尿管逆流膀胱結石尿路感染溢流性尿失禁膀胱尿管逆流腎から膀胱への尿流出障害腎盂腎炎腎機能障害神経因性膀胱の診断排尿管理において、神経因性膀胱に関して理解しておくことは？適切な排尿管理のためには、下部尿路機能障害の病態を把握しなければならない正確な下部尿路機能評価は尿流動態検査による排尿管理において、神経因性膀胱に関して理解しておくことは？しかし、実際には詳細な尿流動態検査を行う泌尿器科医は少ない排尿管理を担当する看護師が、該当神経疾患における排尿機能を予測する必要がある排尿生理、神経因性膀胱に関する基礎知識下部尿路症状の把握排尿日誌と残尿測定ほとんど、下部尿路機能障害の病態を把握可能排尿機能評価のための検査方法問診既往歴理学的所見・身体所見排尿日誌（排尿記録）残尿測定尿流動態検査排尿記録：排尿日誌残尿測定導尿による残尿測定経腹的超音波検査による非侵襲的残尿測定残尿測定残尿量（ml）＝ a x b x c (cm) / 2 簡易型残尿測定装置検査・評価における注意排尿直後に行うばらつきが大きいので数回測定する自覚症状、排尿日誌、残尿測定による排尿状態評価 62歳、男性。昼間および夜間頻尿、その他に尿意切迫感、切迫性尿失禁を訴える。排尿困難はない。残尿を認めない。2年前に脳出血の既往がある。神経因性膀胱（排尿筋過活動）尿失禁（少しずつちょろちょろ）、頻尿、尿意切迫感既往歴：子宮癌手術、尿路感染（－）、残尿 600ml 排尿筋低活動