排尿機能検査の方法とアセスメント尿流動態検査（ウロダイナミクス検査）膀胱機能と尿道機能の分類膀胱機能：正常（Normal）過活動（Overactive) 低活動（Underactive）尿道機能：正常（Normal）排尿筋過活動（Overactive) 排尿筋低活動（Underactive）尿流動態検査の目的下部尿路機能の評価１）蓄尿期における膀胱知覚２）排尿筋の蓄尿機能３）排尿時の排尿筋収縮機能４）膀胱出口部の閉塞５）尿道機能尿流動態検査の種類尿流測定残尿測定膀胱内圧測定ビデオウロダイナミクス外尿道括約筋筋電図内圧尿流検査（Pressure-Flow Study）腹圧下尿漏出圧測定（ALPP）尿道内圧測定尿流測定（Uroflowmetry）パラメーター Uroflowmetry 尿流率 (ml/sec) 尿流測定最大排尿率平均尿流率排尿量尿流時間尿流測定・実例最大尿流率：24.9 ml/sec 排尿時間：１０秒排尿量：250 ml 平均尿流率：10.0 ml/sec 最大尿流率：10.1 ml/sec 排尿時間：40秒排尿量：200 ml 平均尿流率：5.0 ml/sec 評価における注意尿流率：膀胱収縮ｘ尿道抵抗尿流率不良膀胱収縮低下尿道抵抗増大尿流測定による鑑別は困難スクリーニング検査としての尿流測定膀胱内圧測定 PFS（内圧尿流測定）モニター PFSの評価パラメーター排尿指示蓄尿期排尿期パラメーター膀胱内圧 (cmH2O) ５０排尿指示蓄尿期膀胱不随意収縮初発尿意０ 150 300 膀胱容量 (ml) 最大膀胱容量（膀胱内圧検査における）腹圧（直腸内圧）測定の意義膀胱内圧直腸内圧（腹圧）排尿筋圧（膀胱収縮圧）膀胱内圧ー腹圧腹圧（直腸内圧）測定の意義膀胱内圧直腸内圧（腹圧）排尿筋圧（膀胱収縮圧）膀胱内圧ー腹圧ビデオウロダイナミクス正常例（男性）初発尿意（first desire）尿流測定排尿筋圧腹圧膀胱内圧外尿道括約筋筋電図 151ml 強い尿意 (strong desire) 343ml 下部尿路閉塞例（男性）尿流測定排尿筋圧腹圧膀胱内圧外尿道括約筋筋電図排尿筋過活動（男性）尿流測定排尿筋圧腹圧膀胱内圧外尿道括約筋筋電図脳梗塞後排尿筋低活動（女性）尿流測定排尿筋圧腹圧膀胱内圧外尿道括約筋筋電図子宮癌術後神経因性膀胱の治療治療の目的下部尿路症状の改善（頻尿、尿失禁、排尿困難など）尿路感染の防止膀胱機能の回復腎機能の保護治療選択薬物治療外科的治療尿路管理膀胱収縮抑制作用を持つ薬剤排尿筋過活動の治療抗コリン薬：ポラキス（オキシブチニン）、バップフォー（プロピベリン）、デトルシトール（トルテロジン）、ベシケア（ソリフェナシン）、ウリトス/ステーブラ（イミダフェナシン）膀胱収縮亢進作用を持つ薬剤膀胱収縮促進コリン作動性薬：ベサコリン（塩化ベサネコール）ウブレチド（臭化ジスチグミン）理論的には、膀胱排尿筋収縮不全（排尿筋低活動）が適応となるが、実際には排尿効率の改善効果は不良である。下部尿路通過障害のある例では、かえって膀胱内圧上昇による上部尿路への影響も考えられる。尿道抵抗低下作用を持つ薬剤通過障害（排尿障害）の治療交感神経α１遮断薬：ハルナール（タムスロシン）、フリバス/アビショット（ナフトピジル）、ハイトラシン（テラゾシン）、エブランチル（ウラピジル）ユリーフ（シロドシン）など尿道抵抗増強作用を持つ薬剤腹圧性尿失禁の治療交感神経α受容体刺激：エフェドリン（塩酸エフェドリン）三環系抗うつ薬：トフラニール（塩酸イミプラミン）腹圧性尿失禁、尿道括約筋障害（TURP後、根治的前立腺摘出術後、その他）などに処方することがある外科的治療：膀胱拡大術排尿筋過活動、膀胱コンプライアンス低下人工尿道括約筋埋め込み AMS800 圧力調整バルーンカフコントロールポンプ排尿管理尿道留置カテーテル経皮膀胱瘻清潔間歇導尿おむつ（パッド）清潔間欠導尿本人あるいは看護・介護者が定期的（1日2〜5回）にカテーテルで導尿を行う残尿の除去頻尿・尿失禁の治療尿路感染の予防排尿障害による合併症（結石・腎機能障害）の予防間歇導尿の回数の決め方基本概念：１．残尿の除去（尿路感染の防止、結石形成防止、頻尿の改善）２．膀胱の過伸展の防止（膀胱血流障害→感染防御機能の低下）具体的指針（私見）・膀胱内の蓄尿量が400ml以上にならないよう回数を設定（自排尿不可で、1日尿量が1500mlなら1日4～5回）・自排尿不可：毎回導尿・残尿＞300ml：毎回導尿・残尿200～300ml：1日3回程度（朝、午後、寝前）・残尿100ml～200ml：1日2回程度（朝、寝前）・残尿50～100ml：1日0～1回程度（寝前）おむつや留置カテーテルの功罪功罪看護・介護者の負担軽減介護マンパワーの軽減本人の意欲低下精神的打撃自尊心・自立心の喪失生活動作・範囲の制限認知症・寝たきり状態の誘発・助長治療による改善の機会喪失医学的に治療を要する状態の見逃し治療機会の喪失尿路感染、膀胱結石などの合併症（カテーテル）医学的合併症事例 12歳、女児（二分脊椎）出生時脊髄髄膜瘤手術、VPシャントは施行（－）泌尿器科受診なし 6歳時 7歳時不明熱にて小児科受診、尿路感染あり水腎（－）、左膀胱尿管逆流（＋）泌尿器科紹介泌尿器科にて膀胱造影再検にて逆流なく経過観察尿路感染繰り返し、水腎出現レントゲン所見排泄性尿路造影膀胱造影ビデオウロダイナミクス・膀胱コンプライアンス低下：203ml/43cmH2O=4.7 ・最大静止圧：43 cm H20 ・Leak point pressure高い > 80cmH2O 治療抗コリン剤投与（ポラキス9mg/日）清潔間欠導尿を6回/日（1回の蓄尿量を200ml以下）治療開始後5ヶ月両側水腎消失治療開始後5ヶ月膀胱内圧腹圧 VUR（－）排尿筋圧 40cmH2O 203ml ・膀胱コンプライアンス：203ml/40cmH2O= 5.1 ・尿路感染（－）・尿失禁（＋）手術（膀胱拡大術）施行施行した手技・回腸利用膀胱拡大術（Cap-patch）手術後4ヶ月膀胱内圧腹圧 40cmH2O 排尿筋圧 300 ml ・膀胱コンプライアンス：300ml/6cmH2O=50 ・尿失禁消失・間歇導尿：6回/日排泄性尿路造影膀胱造影脊髄損傷 73歳、男性 H16年4月転倒により頚椎損傷、四肢不全麻痺排尿障害に対してカテーテル留置老人保健施設入所を経て在宅看護へ週2回の訪問看護、訪問リハビリ H16年10月訪問看護師より、カテーテル抜去の可能性について市民病院泌尿器科へ相談尿流動態検査にて膀胱蓄尿機能良好カテーテル抜去・清潔間歇導尿導入のため入院移動：ベッド取付リフト使用にて車椅子へ移動支持動作：右手は母指・示指・中指は可動左手は鷲手で保持可だが、つまむことは不可食事は改良器具使用で自力摂取排泄：排便は2～3日ごと（整腸剤・緩下剤使用）排尿は尿道カテーテル留置（1500ml/日）清潔：週2回訪問入浴、スキントラブルなし意思疎通：問題なし、依存傾向あり家族構成：妻・息子夫婦・孫と同居、主介護者は妻疾患理解：本人・家族とも良好（頚椎障害→排尿障害）カテーテル抜去希望排尿障害：頚椎損傷による神経因性膀胱モチベーション：本人・家族ともにカテーテル抜去希望清潔間歇導尿の理解・やる気、妻の協力あり膀胱機能（尿流動態検査）：膀胱容量250ml、最大膀胱内圧20cmH2Oにて蓄尿機能良好、上部尿路異常なし膀胱収縮みられず、排尿筋低活動膀胱充満時の自律神経過異常反射なし尿意不明、下腹部不快感あり手指機能：自己導尿については、準備を含めたすべてを本人が行うことは不可能だが、カテーテルの保持は可能と考えた経過１．清潔間歇導尿の指導を目的に1週間入院 → 本人・妻に毎日1回指導２．1日５～6回の導尿回数となった３．感染徴候なく経過４．退院後、自己導尿を続行していたが自力排尿ができるようになり、排尿後毎回導尿自排尿量：28～200ml、残尿量：70～100ml ５．2週間後、自排尿量300～380ml、残尿量50ml以下となり、導尿は1日1～2回のみとした６．最終的に間歇導尿から脱却できた Take Home Message 神経因性膀胱はありふれた疾患多診療科においてみられる適切な治療・排尿管理の選択と対処には、正確な下部尿路機能評価が必須十分な知識、検査を行う医師は少ない泌尿器科医においても専門医が少ない専門知識・技術をもつMedical Staffが必要