特集1 クリニカルパスの根拠を知って慌てない！消化器疾患治療・術式別看護のポイントと留意点胃切除術パスとケアの根拠関西労災病院外科病棟師長補佐胃切除術の術式，再建方法，術後経過と起こりやすい合併症を理解し，クリニカルパスに沿って経過しているか確認することが重要である。胃切除術後は，患者・家族へ十分な栄養指導を行うことが重要である。斉藤あすか（さいとうあすか）1997年，北海道の看護専門学校を卒業後，手術室に就職。2005 年関西労災病院に入職し，ICUに５年在籍。2011年より消化器外科病棟に師長補佐として異動し，現在に至る。当院のパスの流れは，手術翌日の昼から飲水（経口補水）を開始し，幽門側胃切除術では術後２日目，胃全摘術では術後３日胃切除術とは目から食事を開始します。通常，胃切除術胃がんに対する治療方法の選択は，進行は７～10日前後で退院となります。度に応じて日本胃癌学会の『胃癌治療ガイドライン』に基づき行われます。胃の中部ケアの要点と根拠から下部に発生した胃がんは，幽門側胃切パスの経過（図３，P.34）と起こりやす除術の適応となります（図１− い合併症（図４，P.34）について説明します。）。また，病変が胃の上部にある進行胃がんや，早期当院の周術期管理は，欧州静脈経腸栄養学胃がんでも病変の範囲が広く幽門側胃切除会で提唱された消化器術後の早期回復を目術や噴門側胃切除術では不十分な場合には，指した手術患者の回復力強化（ERAS）プ胃全摘術が選択されます（図２− ロトコルに沿って管理しています（図５，）。幽門側胃切除術後の再建は残胃と十二指腸を P.35）。Yamadaらの研究１）では，胃の手吻合するビルロートⅠ法再建か，十二指腸術においてもERASのプロトコルは早期回を閉鎖して残胃と切離挙上した空腸とを吻復に有用であると示唆されています。合するルーワイ法再建で行われることがほとんどです（図１− ）。胃全摘術では，食〈術後回復力強化を意識した治療〉・経口補水液による術前脱水予防と手術直前までの炭水化物投与道と十二指腸で切離し，再建は一般的にルーワイ法再建で行われます（図２− ）。そ・手術では必要のないドレーン（腹部の術後排液用チューブ）は入れないれぞれの再建方法と特徴を表で示します。胃切除術のパス（資料） 30 ・術後絶食期間の短縮と術後点滴の早期終了 ● 入院から手術まで（術前）のケア当院では，幽門側胃切除術と胃全摘術は術前は主に患者の情報収集やパスを用いクリニカルパス（以下，パス）を使用してて退院までの流れを説明し，患者や家族のいます。手術に対する不安の軽減に努めます。消化器最新看護 Vol.20 No.2 図１幽門側胃切除術食道〈ビルロートⅠ法〉脾臓がん〈ルーワイ法〉十二指腸十二指腸断端空腸結腸 ● 切除 ● 再建図２胃全摘術表胃切除術の再建方法と特徴十二指腸がん ●切除空腸 ●再建（ルーワイ法）ルーワイ法結腸ビルロートⅠ法食道脾臓シンプルで手術時間が短い長所食物は胃→十二指腸→小腸と生理的なルートを流れる逆流による残胃炎や食道炎が起こりやすい短所胃・十二指腸の縫合不全が起こることがある残胃内への胆汁逆流はほとんどなく，長所残胃炎，逆流性食道炎の頻度が低い。胃空腸縫合不全はめったに起こらない再建が複雑で時間がかかる短所術後に胃内容排出遅延による食物のうっ滞が起こることがあるアウトカム手術を受ける準備ができる。 ◆入院時カウンセリング患者情報の収集と麻酔，鎮痛法および術後管理の説明を行います。また，胃がんでは異化亢進や食欲不振に加え，通過障害により低栄養となるため，入院時，全患者に対し「主観的包括的栄養評価（SGA）」を用いて栄養状態の評価を実施しています。栄養状態が不良と判断された時は，術前より栄養剤の経口摂取などを取り入れています。 ◆口腔ケア 2012年度の診療報酬改定で「周術期の口腔ケア機能管理」が新設されました。全身麻酔で気管挿管を予定している患者は，す入院時から退院を考える在院日数の短縮化に伴い，入院時から退院を見すえた看護が必要となります。特に，胃切除術は退院後も食事に関して注意が必要となります。そのため，入院時からADLの状況，キーパーソンの有無や家族構成だけでなく，食事は規則正しく摂取できるのか（分割食は可能か），調理は誰がするのか，外食が多いのかなどの情報をとり，術後の食事指導に生かすことが大切です。最近当院では，入院時にパスの説明を行うのではなく，外来受診時に病棟看護師がパスの説明を行っています。この取り組みにより，入院時に不明なことを再確認できること，外来で病棟看護師と顔合わせをすることで，入院後患者の不安が軽減できるということが挙げられます。消化器最新看護 Vol.20 No.2 31 資料胃切除術のパス〈胃全摘術クリニカルパス〉お名前南９階病棟担当医師経過手術前日まで手術前日手術当日手術後１日目日時月日入院（ / ）（ / ）（ / ）・手術の不安，分からないことを相談できる・手術の説明に同意できる手術を受ける心の準備ができる痛みがあれば伝えることができる立つことができ次に歩くことができるようになる達成目標検査安静度リハビリ清潔 □持参薬は服用してください（看護師に持参薬を見せてください。内容を確認します） □寝前に希望されれば，安定剤の服用ができます □手術後は持続点滴をします □手術後は痛み止めを使います □持続点滴をしています □抗生物質の点滴があります □手術後はベッド上で安 □立つ練習の後で，点滴台を持ち歩行ができます（初めて歩行す静になります（状態がる時は看護師が一緒に行います）安定すれば看護師が手伝い寝返りができます） □制限はありません □洗面をお手伝いします □入浴できます □シャワー浴をします □常食です（病院食を食べてください） □絶食です □朝，昼食は全粥食です □夕食は５分粥です □21時以降は絶食です（水分は３時間前まで可） □夕食後からアクアサポートを1,000mL飲んでください食事 □トイレ（制限はありません）排泄患者様・ご家族への説明 □ガーゼを交換します（交換が必要ない時もあります） □必要な方は病室を移動します □問診をします処置薬剤（内服／点滴） □胸腹部のレントゲンをお部屋で撮ります □血液検査 □胸腹部レントゲン □心電図 □呼吸機能 □血液検査 □腹部CT □腹部エコー □胃カメラ □胃透視 □入院診療計画の説明があります（入院診療計画書の記入） □手術説明があります（手術承諾書の記入） □入院時オリエンテーション □手術前オリエンテーション（禁煙について／必要物品）の説明をします □ネームバンドを着けていただきます（入院中は装着したままになります） □弾性ストッキングを装着します □必要物品の確認をします □麻酔科受診があります（麻酔承諾書の記入） □体の起こし方を説明します □痰の出し方を説明します □手術前までに承諾書を看護師にお渡しください □手術後は看護師が体の状態に合わせて体を拭きます □寝衣を着替えます □昼からアクアサポート500mL 飲んでください（看護師が説明するまでお待ちください） □手術後尿の管が入ります □尿管を外すことができます（尿の管を抜いた後はトイレで尿を貯めます。食事が始まれば尿を貯めるのは中止になります） □手術中御家族の方は南９階病棟でお待ちください □手術終了時御家族の方に説明があります。連絡がありましたら，２階面談室におこしください □手術前に弾性ストッキングを着用してください □体の起こし方を説明します □管の管理方法を説明します □尿のため方を説明します様の手術は月日時からの予定です注意１：病名等は，現時点で考えられるものであり，今後検査等を進めていくにしたがって変わり得るものです。注意２：入院期間については，現時点で予想されるものです。 32 消化器最新看護 Vol.20 No.2 患者様用担当看護師手術後２日目手術後３日目手術後４日目手術後５日目手術後６∼７日目（ / ）（ / ）（ / ）（ / ）（ / ）∼（ / ）歩くことができるようになる水分の摂り方が分かる食事の摂り方が分かる □レントゲン □血液検査（火曜日手術の方） □レントゲン □血液検査（木曜日手術の方）ダンピング症状が出た時の対応方法が分かるようになる手術後８∼ 11日目 12日目以降退院前日退院日・退院に向けて心身ともに準備ができる・（経腸注入が自分でできる）・約半量以上の食事を食べることができるようになる・今後の治療方針が理解できる・（経腸注入が自分でできる） □レントゲン □血液検査 □創部の抜鉤をします □背中の痛み止めのチューブを抜きます（痛みの状況によっては薬を追加することもあります） □食事が進めば点滴は終了します □おなかの管を抜きます □抜糸をします □水分が摂れれば薬が飲めます □歩行ができます（制限はありません） □管が抜ければ防水テープを貼りシャワー浴ができます □創が閉じていれば入浴ができます □朝からアクアサポート500mL 飲んでください □昼から胃切３分粥 □昼から５分粥 □昼から常食 □尿管が抜ければトイレに行けます □体の清潔について説明します □水分の取り方を説明します（スマイルライフを使用） □第１回目の栄養士による栄養指導があります □食事について説明します □排便調節について説明します □入院証明書など書類が必要な方は早めにお知らせください □体の清潔（シャワー浴） □退院指導退院日の前日またについて説明しますは当日に □退院療養計画書をお渡しします □次回外来受診日について説明します □第２回目栄養士による退院前の栄養指導があります手術当日，御家族の方は手術前時には病棟にいらしてください最終更新日 2009 ／ 11 関西労災病院消化器最新看護 Vol.20 No.2 33 図３胃切除術後の経過（幽門側胃切除術）手術２３４５６全粥＋点滴７８９常食＋栄養指導５分菜＋栄養指導３分菜＋経口補水経口補水食事１０術後日数 10 退院終了初回離床処置・ケア抜鉤ドレーン抜去シャワー浴〈外科―胃切除術パスアルゴリズム〉入院日手術前日手術当日前後手術後１日目２日目３日目４日目吻合部狭窄麻酔覚醒遅延＊意識レベルの低下＊SpO２の低下＊血圧低下・徐脈縫合不全後出血＊ドレーンより鮮紅色の排液100mL/時＊胃管より鮮紅色の排液＊血圧低下・頻脈・意識レベル低下創感染無気肺＊SpO２低下＊エア入り不良域＊胸部Ｘ線上含気不良域＊呼吸苦＊呼吸数30回以上５日目６日目７日目８日目９日目 10日目 11日目＊食事のつかえ感＊嘔気・嘔吐＊胃部膨満感＊体温38℃以上＊腹痛＊ドレーンより漿液性以外の排液＊創周囲発赤・疼痛・腫脹・熱感＊創より滲出液＊体温37.5℃以上＊創哆開肺梗塞＊意識消失＊SpO２低下＊CT上含気不良域＊ショック症状肺炎＊体温38℃以上＊SpO２低下＊肺雑音エア入り不良＊胸部Ｘ線上透過性不良＊腹部膨満＊排ガス遅延＊腸蠕動音聴取不可＊嘔気・嘔吐癒着性イレウス麻痺性イレウスの改善遅延図４胃切除術パスの経過と合併症＊腹部膨満＊排ガス遅延＊腸蠕動音聴取不可＊嘔気・嘔吐べて誤嚥性肺炎のリスクがあります。術後 ◆絶飲食期間の短縮は，特に抵抗力が下がった患者には肺炎の幽門狭窄など通過障害を認めない方の場２）発症のリスクが高くなります。Yoneyama 合，手術３時間前までの飲水は安全であるらの研究では，肺炎予防には「口腔ケアがと言われています。また，術後早期の飲水有効」と言われています。当院では，全身は，術後の腸の動きを活発化すると言われ麻酔の手術を受ける患者に対して手術前にており，飲水により口渇感の改善と術後の「周術期口腔ケア」を実施しています。歯点滴の早期終了を可能にします。当院もこ科衛生士による口腔ケアや指導も行い，術れらの利点に着目し，手術前日から手術３後の肺炎予防に努めています。時間前まで積極的な経口補水を行い，術後翌日からは経口補液を取り入れています。 34 消化器最新看護 Vol.20 No.2 図５ ERASプロトコル体温管理周術期経口栄養カテーテル早期抜去入院前カウンセリング制のため効果的な深呼吸が困難となり，低腸管の前処置なし ERAS 術後回復の強化絶飲食の見直し前投薬なし硬膜外麻酔・鎮痛離床促進輸液過剰投与を小切開，避けるドレーン留置なし換気や低酸素血症を起こしやすくなります。また，気管挿管による刺激で喀痰が増加しますが，疼痛により自力で痰の喀出が困難となり口腔内や気管内に分泌物が貯留するため，無気肺や肺炎の原因となります。術後初めて歩行する時には，肺血栓塞栓症に注意が必要です。特に，悪性腫瘍手術，高齢，肥満患者では術中・術後に下肢静脈に ◆前処置の省略血栓を形成しやすくなります。この血栓が胃がんの手術では，腸管の前処置は行い術後初めて歩行する時に肺の血管に飛んでません。閉塞されることで，急性の呼吸不全やショッ ● 術当日のケアクとなります。これを予防するために，弾アウトカム合併症を起こさない。創部痛が性ストッキング着用と間欠的下肢圧迫装置コントロールできる。を術中から使用します。 ◆後出血第一歩行時には，注意深く患者状態（頻術当日は後出血を起こしやすいです。後呼吸，頻脈，酸素飽和度低下など）を観察出血を起こすと，緊急で再手術が必要となしなければなりません。術後の呼吸器合併ることがあります。バイタルサインの変化症を最小限にするためには，早期の離床がや腹部膨満の出現，ドレーンからの血性排重要となります。早期の離床がスムーズに液の持続（100mL/時）は後出血の徴候で行われるために看護師は次のことに注意しあり，直ちに処置が必要となります。てケアをする必要があります。【経験知から注意しているポイント】・疼痛コントロールをしっかり図る術当日は，麻酔の覚醒が悪く，創部痛が術後の創部痛のコントロールは，とてもあると術後せん妄が起こりやすくなります。重要です。術後の創部痛があると，十分な術後せん妄は点滴やドレーンの自己抜去の喀痰や早期離床の妨げとなり，無気肺や肺危険性があり，治療の妨げとなります。当炎を併発する危険性があります。痛みは主院では，術前よりせん妄の評価表を用いて観的なものであり，客観的な評価が難しいリスクを検討し必要時には術前より専門科面があります。バイタルサインや表情などの受診を行います。から痛みの程度を推察し，フェイススケー ● 術後１日目のケアルなどを用いて疼痛の強さを評価します。アウトカム合併症の予防，早期離床ができる。自己調節鎮痛法（PCA）で鎮痛剤が投与さ ◆呼吸器合併症れている時は，自己にて早送りができるよ術後は麻酔薬の影響や疼痛による呼吸抑う患者指導を行い，効果が不十分な時は非 ➡続きは本誌をご覧ください消化器最新看護 Vol.20 No.2 35