◆事故報告◆ FAX 0303-67406740-8398 株式会社インターフィールド・トラスト行 ＰＴＡ管理下中事故証明書兼生徒在籍証明 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 御中 下記はＰＴＡ行事に参加中の事故であり、受傷者は下記区分であることを証明いたします。 ※該当の番号に必ず○印をつけて下さい。 ① 当校に在籍する生徒 ② ＰＴＡ会員（生徒保護者または教職員） ③ ＰＴＡ会員の同居の親族 ④ ＰＴＡ行事への参加が事前に認められている者 証券番号 事故発生日時 （西暦） 年 都・県 月 日 区・市 事故発生場所 参加行事名 おけがの状況・ ならびに症状 おけがをした方の 氏名（ふりがな） ご住所 〒 － お電話番号 〈 証 明 者 〉 平成 年 月 日 （ご署名） 学校及びＰＴＡ名 ＰＴＡ 会長／副会長 印 お客様情報の取得・利用・提供について：当社ならびに損保ジャパン日本興亜は本件事故・保険請求において業務委託先（保険代理店を含 みます｡）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあり ます。また保健医療等の特別な非公開情報については、保険業法施行規則により限定された目的以外の目的に利用しません。
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