別記様式交第７号（第３条関係）災害発生現認書ふりがな住所災害を受けた加入者氏生年月日年事故発生日時年月月名男・女日日職業午前午後時分頃事故発生場所車両等の種別事故の状況上記のとおり加入者の災害が発生したことを現認いたします。年月日現認者現認者長崎県市町村総合事務組合管理者備考住所氏名㊞住所氏名様この現認書は、災害が発生した場所で事実を現認した者（なるべく２人以上）によって作成しること。㊞記入例別記様式交第７号（第３条関係）災　害　発　生　現　認　書住所災害を受けた加入者事故発生日時〒850-0875 ふりがなこうつう　たろう長崎市栄町4番9号氏　名交通　太郎生年月日平成27 年 4 月事故発生場所長崎市○○町△△番地車両等の種別自転車事故の状況男・女昭和53年1月20日 1 日職会社員業午前午後 6 時 20 分頃事故の状況をわかりやすく記入してください。自転車で市道を走行中、前方から来た人を避けようとして道路脇の河川敷に転落。受傷した。上記のとおり加入者の災害が発生したことを現認いたします。平成 27 年 4 月 15 日現認者原則として2名の署名・捺印をお願いします。直接の目撃者がいない場合でも、同居されている親族等で事故の事実が確認できれば、ご記入いただいてもけっこうです。住所氏名長崎市○○町△△番地 ○○　○○ 押印現認者住所氏名長崎市○○町△△番地 ○○　○○ 長崎県市町村総合事務組合管理者　様備考㊞この現認書は、災害が発生した場所で事実を現認した者（なるべく２人以上）によって作成しること。㊞