被害報告書（PDF：173KB）

　年　月　日
被　害　報告　書
ニッセイ・リース株式会社　御中
住　所
会社名
印
代表者名
下記の通り罹災しましたのでご通知いたします。
契約番号
リース開始日（実行日）
事故物件
事故発生日時
年　月　日
（物件№　－　）
平成　年　月　日　時頃
事故種類
火災・　盗難・　破損他
事故発生場所
（住所を記入下さい）
該当の項目にチェックを記入して下さい⇒
□契約書記載住所から変更無し　□物件の移動中　□持ち出し先（一時的に使用）
□契約書記載住所から変更有り⇒「物件設置場所変更願」をご提出下さい。
事故発生原因
及び
物件の被害状況
（なるべく詳しく記入して下さい）
ユーザー連絡先
電話番号
－　－
担当者名
※事故状況の調査の為、保険会社からお客様・修理業者様にヒアリングをお願いする事がございます。
備考
〔保険申請に必要な書類〕ご提出書類をご確認（レ点チェック）下さい。
□被害報告書（本用紙）　□修理見積書（修理不能証明書）
火災・破損の場合
□写真（カラーで、被害状況・被害箇所がわかるもの）
火災の場合⇒□罹災証明書（消防署発行）
物件設置場所が契約書記載住所から変更となっている場合⇒□物件設置場所変更願
□被害報告書（本用紙）
盗難事故の場合
リース会社使用欄
＜備考欄＞
□盗難証明書（警察署発行）⇒発行されない場合は下記〔警察署届出内容〕を完記下さい。
〔警察署届出内容〕
届出署：
電話番号：
担当官：
受理番号：
営業担当者
業務課
2015.06

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