別記第２号様式（第９条関係） 事故報告書 年 西之表市長 月 日 様 （団体名） 代表者 （役職名） （氏名） （住所） （電話） 印 団体活動中に下記事故が発生しましたので報告します。 記 事故発生日時 年 月 日 午前 時 午後 分頃 事故発生場所 当日の団体活動の名称 被害者 住所 氏名 男・女 歳 損害の内容・程度 電話 代表者等住所・氏名 電話 電話 事故の状況 （事故の発生原因、状 況、応急処理など詳 しく記入してくださ い 。） ※ 別 紙（ 様 式 は 問 い ま せ ん 。）で 、事 故 の 発 生 現 場 の 略 図 を 添 付 し て く だ さ い。
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