別記第２号様式（第９条関係）
事故報告書
年
西之表市長
月
日
様
（団体名）
代表者
（役職名）
（氏名）
（住所）
（電話）
印
団体活動中に下記事故が発生しましたので報告します。
記
事故発生日時
年
月
日
午前
時
午後
分頃
事故発生場所
当日の団体活動の名称
被害者
住所
氏名
男・女
歳
損害の内容・程度
電話
代表者等住所・氏名
電話
電話
事故の状況
（事故の発生原因、状
況、応急処理など詳
しく記入してくださ
い 。）
※
別 紙（ 様 式 は 問 い ま せ ん 。）で 、事 故 の 発 生 現 場 の 略 図 を 添 付 し て く だ さ
い。