支部様式１－１４
確
甲
住所
（被災職員）
氏名
約
書
当
事
住所
者
乙
氏名
事故発生日時
年
月
日（
）
時
分頃
事故発生場所
事故発生の状況
上記理由により、この事故に係る甲（及び甲の遺族）に生じた損害について賠償の義
務があることを認め、地方公務員災害補償基金が地方公務員災害補償法に基づき甲（あ
るいは甲の遺族）に対して補償を行った場合には、同法第59条の規定に基づき地方公務
員災害補償基金の取得した損害賠償請求権の価額の限度において、地方公務員災害補償
基金からの請求により支払うことを確約します。
年
地方公務員災害補償基金新潟県支部長
月
日
様
（確約者）住所
氏名
（当事者（乙）との関係
印
）