支部様式１－１４ 確 甲 住所 （被災職員） 氏名 約 書 当 事 住所 者 乙 氏名 事故発生日時 年 月 日（ ） 時 分頃 事故発生場所 事故発生の状況 上記理由により、この事故に係る甲（及び甲の遺族）に生じた損害について賠償の義 務があることを認め、地方公務員災害補償基金が地方公務員災害補償法に基づき甲（あ るいは甲の遺族）に対して補償を行った場合には、同法第59条の規定に基づき地方公務 員災害補償基金の取得した損害賠償請求権の価額の限度において、地方公務員災害補償 基金からの請求により支払うことを確約します。 年 地方公務員災害補償基金新潟県支部長 月 日 様 （確約者）住所 氏名 （当事者（乙）との関係 印 ）
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