様式第28号 第三者の行為による被害届 一般・退本人・退被扶 被 保 険 者 関 係 事 項 被保険者証 の記号番号 被保険者氏名(被害者名) 生年月日 昭和 埼所国− 年 月 日生 平成 個人番号 世帯主との続柄 事故発生年月日 平 成 午前 年 月 日 時 分頃 午後 事故発生場所 事故発生の具体的 原因とその状況 第 三 者 ( 相 手 方 本 人 住 所 電話 氏 名 職業 ( ) ( ) 所在地 使 用 主 名 称 代表者名 電話 車の種別 ) 自 賠 責 関 係 登録番号 関 係 保有者 住所 事 氏名 項 (所有者) 任意保険 有・無 保険会社 成立した日 示 談 平成 年 月 日 等 未交渉・交渉中 証書番号 契 約 者 住所 氏名 証券番号 賠償金受領 医療費 慰謝料 平 成 年 月 日 休業補償 その他 円 傷病名 初 診 日 診 療 傷病の程度 関 係 事 項 保険会社 ･ 見舞金 平 成 年 月 日 診療見込期間 日 月 間 診療費見込額 国保診療 平 成 年 月 日から 後 遺 症 残る・残らない 住 所 医療機関 名 称 電 話 ( ) 国民健康保険法施行規則第３２条の６の規定により上記のとおり届け出ます。 平 成 年 月 日 所沢市長 藤本 正人 様 世帯主 住 所 所沢市 氏 名 電 印 話 ( ) 注意 1 事故証明書(自賠責請求時は写し不可)を添付してください。 2 示談の成立しているときは、必ず示談書の写を添付してください。 3 届出日現在不明のところは空欄とし、あとでわかり次第、国民健康保険課まで連絡してください。 連絡先：所沢市役所 国民健康保険課 ０４（２９９８）９１３１
© Copyright 2024 ExpyDoc
![同意書 [77KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/010145892_1-37e8fadd3a0393ca5a8b6439ec5772de-250x500.png)
![同意書 [PDFファイル／98KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/010384857_1-ea75f65f6c4967278bc2246c0f720b1f-250x500.png)
