様式第 1 号 平成 事故報告書（第 遠賀町長 年 月 日 号） 様 団 体 名 印 ○ 代表者名 住 所 電 話 （ ） コミュニティ活動中に下記の事故が発生しましたので、遠賀町コミュニティ活動保障制度 の適用を受けたく、報告いたします。 なお、適用を受けるため必要な情報を契約保険会社に提供すること、契約保険会社から収 集すること及び町職員が関係者から収集することに同意します。 事 故 種 別 1. 損害賠償責任事故 2. 傷害事故 午前 事故発生日時 平成 年 月 日 時 分頃 午後 住所等 施設名 事故発生場所 住 所 電 氏 当 日 導 者 等 住 所 氏 名 （ ） 名 印 ○ の 指 話 年齢（ 住 男・女 歳） 男・女 所 電 氏 歳） 話 （ ） 名 印 ○ 年齢（ 当日の活動名 受 付 ※ 添付書類 1. 団体の概要を把握できる書類 2. 事故発生状況が説明できる資料 3. 当日の指導者等及び参加者の名簿 印 負 傷 住 所 氏 名 電 （ ） 者 （ 死 亡 者 ） 又 印 ○ は 被 話 害 年齢（ 者 保護者氏名（未成年者のみ） 1. 指導者等 歳）男・女 2. 参加者 （○をつけてください。 ） 傷病名 キリ傷・打撲・骨折・脱臼・ねんざ・腱断裂・やけど・その他 （ 身 体 の 障 状 ） 治療期間 害 入院 況 通院 病院名 住 / / ~ ~ / / 電 話 （延 日間）確定 （実 日間）見込 （延 日間）確定 （実 日間）見込 （ ） 円 確定・見込 所 財物名 財 の 物 損 状 害 況 所在地 損害額 事故発生の状況（どうして、どうなったかをご記入下さい。） 事故発生現場の見取図
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