危険物保安監督者選任・解任届出書を届け出る場合は、 選任者の危険物 取扱等実務経験証明書及び危険物取扱者免状の写しを添付すること。 様式第20 （第48条の３関係） 危 険 物 保 安 監 督 者 選 任 ・ 解 任 届 出 書 年 新発田地域広域事務組合 管理者 新発田市長 ○○○○ 殿 月 日 原則設置者と同一となります。 届出者 住 所 氏 新発田市新栄町1丁目8番31号（電話○○○） 名 新発田消防 住 所 新発田市新栄町1丁目8番31号 氏 名 新発田消防 代表 消防 太郎 印 電話 ○○○ 設 置 者 製 造 所 等 の 設 置 場 所 区 危 険 物 保 安 監 督 者 平成元年 ※ 受 付 ・ 月 欄 解 屋外タンク貯蔵所 １日 任 第 １ 任 日 解 号 任 消防 三郎 消防 次郎 甲種 乙種４類 危 険 物 取 扱 者 免 状 の 種 類 任 ４月 選 名 選 年 貯蔵所又は取 扱所の区分 新発田市新栄町1丁目8番31号 分 氏 消防 太郎 貯蔵所 別 設置の許可年月日及 び 許 可 番 号 代表 平成２７年 ※ ４月 １日 備 平成２７年 ３月３１日 考 選任のみの場合は、解任者欄は 斜線を引いて下さい。 備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ 法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ ※印の欄は、記入しないこと。
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