火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書売木村

様式第８号（第８条関係）
火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書
平成　年　月　日
飯田広域消防本部消防長　様
届出者住　所売木村
氏　名
(電話
）
自平成　年　月　日午前・午後　時　分
発生予定日時
至平成　年　月　日午前・午後　時　分
発生場所
売木村
※できるだけ具体的に記載してください
焼却物品
及び数量
目
Kg程度
的
そ　の　他
必要事項
消火器
※ 受　付　欄
バケツ
※ 経　過　欄
備考　１　この用紙の大きさは日本工業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。
５　発生場所付近の略図を添付すること。

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