　傷病手当金・傷病手当付加金請求書（第　回目）記号・番号（保険証左上に記載）勤務状況－資格を取得した年月日平成（保険証中央に記載）年月 □在職（事業所名：　） □離職（任意継続被保険者本具体的にご記入下さい。※離職者は離職前（在職時）の業務内容業務の内容発病又は人負傷の原因平成　年　月　日から請求期間 ※労務に服することができなかった期間平成　年　月　日まで記 □障害年金年金等を種別対象傷病名： □障害手当金受けているとき ※年金改定通知書等を □昭和受給日年金額年月添付して下さい。開始日 □平成本店 □普通銀行口座番号振込口座支店 □当座信金 ※原則被保険者の口座名義口座入（カタカナで記載）トッパングループ健康保険組合理事長殿上記のとおり請求します。また、事業主を経由して請求することに同意します。平成　年　月　日〒 ※請求期間最終日以後の証明であること住所被保険者の氏名欄 TEL 日・である・でない）（　） ※ １本人割印日間 □老齢年金　円印 ※スタンプ式印不可 ※退職後の請求の場合は「療養・日常生活状況等報告書（退職者用）」を添付してください。 ※遺族による請求の場合は請求人の氏名等を記載のうえ、被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」「健康保険給付金遺族支給申請書」等を添付してください。私は本請求に基づく給付金に関する権限を事業所代理人に委任します。 ※事業所払いの場合のみ記載。支給決定時に任意継続被保険者の資格取得している場合は本人口座へ振り込まれます。委平成　年　月　日 ※請求期間最終日以後の証明であること被保険者の任状事業所代理人の決　裁健　保　組　合処　理〒住所氏名印 ※本人記入欄と同一印であること〒住所氏名印健保受付事業所担当責任者 TGK 2015.03 健保割印平成　年　月　日から労務に服さなかった期　間 ※ １本人割印上記期間に対する報酬について日間平成　年　月　日まで □ 本　俸 □ 給与明細の写しを添付 □ 支給無し □ 手　当 □ 給与明細に支給期間を記入 □ 交通費 □ 本　俸 □ 支給有り □ 手　当 □ 交通費事業主添付第1回請求時または給与支給がある場合書類証明上記のとおり相違ないことを証明します。欄 □ 上記期間に関わる給与明細の写し □ 上記期間に関わるタイムカードの写し平成　年　月　日 ※請求期間最終日以後の証明であること〒住所氏名事業主の印 TEL 発病又は負傷の年月日養を発病又は負傷の原因傷　病　名療療養の給付を開始した年月日平成　年　月　日障害年金の請求に必要な診断書の作成について担労務不能と認めた期間当し平成　年　月　日 □作成している　□作成していない平成　年　月　日から日間平成　年　月　日まで診　療実日数日間傷病の主症状および経過概要た労務不能と認めた理由医（自覚的症状、他覚的所見）師医学的に見て □可能（その時期　平成　年　月頃）従前の業務にの就労する □不能（その理由　）ことは意上記のとおり相違ないことを証明します。見症状は固定 □している（固定日　平成　年　月　日） □していない平成　年　月　日 ※請求期間最終日以後の証明であること〒記健保割印住所医療機関名医師名 T　E　L 入欄添本付人書類年金（老齢・障害）等を受給している場合退職日以降の請求の場合遺族による請求の場合交通事故・第三者行為による傷病の場合 □ 年金改定通知書もしくは年金裁定通知書の写し □　療養・日常生活状況等報告書（退職者用） □ 住民票もしくは戸籍謄本の写し □ 第三者行為による傷病届印