税関様式 C 第 3410 号 展 あ て 示 等 承 認 貨 物 戻 し 申 告 書 先 申告年月日 積 載 船 名 （航空機名） 仕 出港予定年月日 向 積 地 蔵置場所（展 示地区）番号 ※受理番号 代理人住所氏名印 通関士氏名印 参加者住所氏名 展示等申告書 申 告 価 格 品名・個数・記号及び番号 単 位 数 受 理 番 号 量 （F.O.B）円 (1) (2) (3) (4) (5) 保税運送 ※承認□ ※積込確認印 ※税関記入欄 ※許可印 運送先 期間 年 月 日から 年 月 日まで ※発送 ※到着 税関 税関 ※管理者 ※受理 ※積込確認年月日 備考 ※審査 ※許可年月日 （１）※印の欄は記入しないで下さい。 （２）「不服申立てについて」この申告に基づく処分について不服があるときは、その処分があったことを 知った日の翌日から起算して２月以内に税関長に対し異議申立てをすることができます。
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