税関様式 C 第 3410 号
展
あ
て
示
等
承
認
貨
物
戻
し
申
告
書
先
申告年月日
積 載 船 名
（航空機名）
仕
出港予定年月日
向
積
地
蔵置場所（展
示地区）番号
※受理番号
代理人住所氏名印
通関士氏名印
参加者住所氏名
展示等申告書
申 告 価 格
品名・個数・記号及び番号
単
位
数
受 理 番 号
量
（F.O.B）円
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
保税運送
※承認□
※積込確認印
※税関記入欄
※許可印
運送先
期間
年
月
日から
年
月
日まで
※発送
※到着
税関
税関
※管理者
※受理
※積込確認年月日
備考
※審査
※許可年月日
（１）※印の欄は記入しないで下さい。
（２）「不服申立てについて」この申告に基づく処分について不服があるときは、その処分があったことを
知った日の翌日から起算して２月以内に税関長に対し異議申立てをすることができます。