傷病手当金・傷病手当付加金請求書（第 回目） 記 号 ・ 番 号 （保険証左上に記載） 勤務状況 － 資格を取得した年月日 平成 （保険証中央に記載） 年 月 □在職（事業所名： ） □離職（任意継続被保険者 日 ・である ・でない 本 具体的にご記入下さい。※離職者は離職前（在職時）の業務内容 業務の内容 発病又は 人 負傷の原因 □業務中や通勤途上のケガ、業務が原因の病気ではありません。（確認のうえ✔） ※業務中や通勤途上のケガは労災保険の対象となります。 平成 年 月 日から 請求期間 ※労務に服することが 日間 できなかった期間 平成 年 月 日まで 記 □障害年金 種別 □老齢年金 対象傷病名： □障害手当金 年金等を 受けているとき □昭和 受給 年 月 日 年金額 円 開始日 □平成 銀行 本店 □普通 口座番号 支店 □当座 信金 振込口座 ※被保険者の口座 口座名義 入 （カタカナで記載） トッパングループ健康保険組合理事長殿 上記のとおり請求します。また、事業主を経由して請求すること及び 支給決定に際し必要に応じ、医療機関、事業所、保険者・官公庁等に照会を求めることに同意します。 平成 年 月 日 〒 ※請求期間最終日以後の請求であること 欄 住所 印 被保険者の 氏名 ※スタンプ式印不可 TEL （ ） ※ １ 本 人 割 印 ※添付書類が必要な場合がありますので併せてご提出ください。 ※遺族による請求の場合は請求人の氏名・振込口座等を記載してください。 私は本請求に基づく給付金に関する権限を事業所代理人に委任します。 ※事業所払いの場合のみ記入。支給決定時に任意継続被保険者の資格取得している場合は本人口座へ振り込まれます。 委 平成 年 月 日 ※請求期間最終日以後の請求であること 被保険者の 任 状 事業所代理人の 決 裁 健 保 組 合 処 理 〒 住所 氏名 印 ※本人記入欄と同一印であること 〒 住所 氏名 印 健保受付 事業所 責任者 担当 TGK 2016.04 健 保 割 印 平成 年 月 日から 労務に服さなかった 期 間 日間 平成 年 月 日まで ※ １ 本 人 割 印 上記期間に対する 報酬について □ 本 俸 □ 支給有り □ 手 当 □ 交通費 □ 本 俸 □ 給与明細の写しを添付 □ 支給無し □ 手 当 □ 給与明細に支給期間を記入 □ 交通費 事 業 主 添付 第1回請求時 または 給与支給がある場合 書類 証 明 上記のとおり相違ないことを証明します。 欄 □ 上記期間に関わる給与明細の写し □ 上記期間に関わるタイムカードの写し 平成 年 月 日 ※請求期間最終日以後の証明であること 〒 事業主の 住所 氏名 印 TEL 発病又は負傷の 原因 傷 病 名 療 発病又は負傷の 年月日 療養の給付を 開始した年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 養 上記傷病名の障害年金の請求に必要な診断書の作成について □作成している □作成していない を 平成 年 月 日から 担 労務不能と 認めた期間 日間 診 療 実日数 日間 平成 年 月 日まで 当 し 傷病の主症状 および経過概要 た 労務不能と認めた理由 医 （自覚的症状、他覚的所見） 師 医学的に見て □可能（その時期 平成 年 月頃） 従前の業務に の 就労する □不能（その理由 ） ことは 意 上記のとおり相違ないことを証明します。 見 □している（固定日 平成 年 月 日） 症状は 固定 □していない 平成 年 月 日 ※請求期間最終日以後の証明であること 〒 記 健 保 割 印 入 欄 住 所 医療機関名 医 師 名 T E L 【必要添付書類】 ・年金（老齢・障害）等を受給している場合 ・退職日以降の請求の場合 ・遺族による請求の場合 ・交通事故・第三者行為による傷病の場合 →年金改定通知書 もしくは 年金裁定通知書の写し →療養・日常生活状況等報告書（退職者用） →戸籍謄本の写し・健康保険給付金遺族支給申請書 →第三者行為による傷病届 印 ⒪㣴࣭᪥ᖖ⏕ά≧ἣ➼ሗ࿌᭩㸦㏥⫋⪅⏝㸧 ی㏥⫋᪥௨㝆ࡶᘬࡁ⥆ࡁയᡭᙜ㔠ࢆㄳồࡉࢀࡿሙྜࡣࡇࡕࡽࡀᚲせ࡞ࡾࡲࡍࠋ グ ධ ᪥㸸 ᖹᡂ ᖺ ᭶ ᪥ グྕ㺃␒ྕ㸸 㸫 Ặ ྡ㸸 ༳ 㐃 ⤡ ඛ 㸸 㸫 㸫 ヱᙜࡢ⟠ᡤࡧࡼ࠾ࠊۑᚲせ⟠ᡤグධࡃࡔࡉ࠸ࠋ ᖹᡂ㸦 㸧ᖺ㸦 㸧᭶㸦 㸧㹼ᖹᡂ㸦 㸧ᖺ㸦 㸧᭶㸦 㸧᪥ 㸧 ࣨ᭶㸦 㸧ᅇ⛬ᗘ 㸧 㐌㛫㸦 㸧ᅇ⛬ᗘ 㸧ࡑࡢ㸦 㸧 ᅇ䛾യᡭᙜ㔠ㄳồᮇ㛫 䐟 ㏻㝔ᅇᩘ䛻䛴䛔䛶 㸧デᐹࡢࡳ 㸧ᢞ⸆ࡢࡳ 㸧デᐹᢞ⸆ 㸧ධ㝔 㸧⮬ศุ࡛᩿ࡋ࡚㒔ྜࡢⰋ࠸᪥⾜ࡃ 㸧་ᖌᣦ♧ࡉࢀࡓ᪥⾜ࡃ 㸧⸆ࡀ࡞ࡃ࡞ࡗࡓࡽ⾜ࡃ 㸧ࡑࡢ㸦 㸧 䐠 ཷデ≧ἣ䛻䛴䛔䛶 ⒪ 㣴 双 叅 厦 叇 ᪥ ᖖ ⏕ ά 双 叅 厦 叇 䐡 ཷデ᪥䛻䛴䛔䛶 䐢 ་ᖌ䛛䜙ᣦ♧䛥䜜䛶䛔䜛⒪㣴ᮇ㛫䛻 䛴䛔䛶 䐣 ⒪㣴䛩䜛ୖ䛷་ᖌ䛛䜙ᣦ♧䛥䜜䛶䛔 䜛䛣䛸 䐤 ⮬ぬ≧䞉ฎ᪉䛥䜜䛯⸆䛻䛴䛔䛶 䐟 ẖ᪥䛾㐣䛤䛧᪉䛻䛴䛔䛶 䠄」ᩘᅇ⟅ྍ䠅 䠄㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 䠅 㸧ࢆࡋ࡚࠸ࡓ 㸧ࢆࡋ࡚࠸࡞࠸ 㸧ᖹᡂ㸦 㸧ᖺ㸦 㸧᭶㸦 㸧᪥ࡽ 䐠 䠄ୖグ䐟䛷䠍䠅䛸ᅇ⟅䛧䛯᪉䠅䛔䛴㡭䛛䜙 㸧ົ㛫㸸㸯᪥㸦 㸧㛫ࠊ㸯㐌㛫㸦 㸧᪥⛬ᗘ 䛹䜣䛺䜢䛧䛶䛔䜛䛾䛛 㸧ෆᐜ㸦 㸧 䐟 ⌧ᅾຍධ䛧䛶䛔䜛ᗣಖ㝤䛻䛴䛔䛶 䐠 㞀ᐖᖺ㔠䛻䛴䛔䛶 厾 叏 䠄㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 䠅 㸧୍᪥୰ᶓ࡞ࡗ࡚࠸ࡿ 㸧୍᪥ࡢ࠺ࡕ㸦 㸧㛫⛬ᗘᶓ࡞ࡗ࡚࠸ࡿ 㸧ᶓ࡞ࡽ࡞ࡅࢀࡤ࡞ࡽ࡞࠸ࡢ≧ែ࡛ࡣ࡞࠸ 㸧ࢸࣞࣅࢆぢࡓࡾࠊࣛࢪ࢜ࢆ⫈࠸ࡓࡾࡋ࡚ࡍࡿ 㸧ㄞ᭩ࡲࡓࡣ᪂⪺ࢆㄞࡴ 㸧ᐙ᪘ヰࢆࡍࡿ 㸧ᩓṌࢆࡍࡿ 㸧㣗ࢆࡍࡿ㸧እฟࡍࡿ 㸧 ࢆࡍࡿ 㸧 ࡑࡢ 㸦 㸧 䐟 ᅇ䛾ㄳồᮇ㛫୰䛾ᑵປ䛻䛴䛔䛶 ᑵ ປ 双 叅 厦 叇 㸧ᖹᡂ㸦 㸧ᖺ㸦 㸧᭶㡭ࡲ࡛ 㸧ࡑࡢ㸦 㸧 䐡 䠄60 ṓ௨ୖ䛾᪉䛾䜏グධ䠅 ⪁㱋ཌ⏕ᖺ㔠䛻䛴䛔䛶 䐢 㞠⏝ಖ㝤䠄ኻᴗ⤥䠅 䛻䛴䛔䛶 ಖ㝤⪅ྡ㸦 㸧グྕ㸦 㸧␒ྕ㸦 㸧 㸧ᅜẸᗣಖ㝤 㸧ᙜᗣಖ㝤⤌ྜ ௵ព⥅⥆ 㸧ᗣಖ㝤⤌ྜ 㸦ᮏே ࣭ ᐙ᪘㸧 㸧ᅜᗣಖ㝤༠㸦༠ಖ㸧 㸦ᮏே ࣭ ᐙ᪘㸧 㸧ࡑࡢ㸦 㸧 㸧ཷ⤥୰࡛࠶ࡿэᖺ㔠ド᭩ࡢࢥࣆ࣮ࢆῧࡃࡔࡉ࠸ࠋ 㸧⌧ᅾࠊㄳồ୰࡛࠶ࡿ㸦ᐃㄳồࡋࡓᖺ᭶ ᖹᡂ ᖺ ᭶㸧 㸧ㄳồࡍࡿணᐃ࡛࠶ࡿ 㸧⌧Ⅼ࡛ࡣㄳồࡢணᐃࡣ࡞࠸ 㸧ࡑࡢ㸦 㸧 㸧ཷ⤥୰࡛࠶ࡿэᖺ㔠ド᭩ࡢࢥࣆ࣮ࢆῧࡃࡔࡉ࠸ࠋ 㸧ཷ⤥ࡋ࡚࠸࡞࠸ ⌮⏤ 㸧ᡭ⥆ࡁࡣఱࡶࡋ࡚࠸࡞࠸э㞠⏝ಖ㝤㞳⫋⚊ 㸪 ࡢࢥࣆ࣮ࢆῧࡃࡔࡉ࠸ࠋ 㸧ཷ⤥ࡋ࡚࠸ࡿཷ⤥ᮇ㛫㸦ᖹᡂ ᖺ ᭶ ᪥㹼ᖹᡂ ᖺ ᭶ ᪥㸧 э㞠⏝ಖ㝤ཷ⤥㈨᱁⪅ドࡢ࣮࣌ࢪࡢࢥࣆ࣮ࢆῧࡃࡔࡉ࠸ࠋ 㸧⏦ㄳࡋࡓࡀཷ⤥ࡋ࡚࠸࡞࠸⏦ㄳ᪥㸦ᖹᡂ ᖺ ᭶ ᪥㸧 э㞠⏝ಖ㝤ཷ⤥㈨᱁⪅ドࡢ࣮࣌ࢪࡢࢥࣆ࣮ࢆῧࡃࡔࡉ࠸ࠋ 㸧⒪㣴ࡢࡓࡵᘏ㛗⏦ㄳࢆࡋ࡚࠸ࡿ ⏦ㄳ᪥㸦ᖹᡂ ᖺ ᭶ ᪥㸧 э㞠⏝ಖ㝤ཷ⤥ᮇ㛫ᘏ㛗㏻▱᭩ࡢࢥࣆ࣮ࢆῧࡃࡔࡉ࠸ࠋ ͤ≧ἣࡼࡾࠊู㏵ヲ⣽ࢆ☜ㄆࡲࡓࡣᚲせ࡞᭩㢮ࢆࡈᥦฟ࠸ࡓࡔࡃሙྜࡀ࠶ࡾࡲࡍࡇࢆࡈᢎ▱࠾ࡁ㢪࠸ࡲࡍࠋ
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