支　給　決　定　伺健保組合使用欄支給決定額円常務理事決　裁事務長主任担当伺年月日平成年月日決裁年月日平成年月日資格取得日昭和・平成年月日支払年月日平成年月日資格喪失日平成年月日日立健康保険組合　御中健康保険高額介護合算療養費支給申請書枚中　枚目 ※太枠線内を記入してください提出日平成　年　月　日記　号申請対象年度平成　年度対象となる計算期間平成年月日から平成　年　月日まで氏名を自署された場合、捺印は不要です番　号被保険者証記号・番号被保険者の氏名及び生年月日 (印) 昭和・平成　年　月　日被保険者の勤務する事業所の名称被保険者の住所及び連絡先所属・電話（TEL：（TEL：添付の自己負担額証明書整理番号保険者名及び加入期間保険者加入歴）〒）（平成　年　月　日　から　平成　年　月日　まで）（平成　年　月　日　から　平成　年　月日　まで）（平成　年　月　日　から　平成　年　月日　まで）日立健保加入中の受診歴本申請に基づく給付金に関する受領を委任状被扶養者の氏名及び生年月日保険者加入歴平成　年　月　日昭和・平成　年　月　日保険者名及び加入期間殿に委任します氏名を自署されても捺印が必要です被保険者の氏　名 (印) 日立健保加入中の受診歴添付の自己負担額証明書整理番号（平成　年　月　日　から　平成　年　月日　まで）（平成　年　月　日　から　平成　年　月日　まで）（平成　年　月　日　から　平成　年　月日　まで）被扶養者の氏名及び生年月日保険者加入歴昭和・平成　年　月　日保険者名及び加入期間日立健保加入中の受診歴添付の自己負担額証明書整理番号（平成　年　月　日　から　平成　年　月日　まで）（平成　年　月　日　から　平成　年　月日　まで）（平成　年　月　日　から　平成　年　月日　まで）【添付書類】自己負担額証明書【留意事項】本申請書は直接日立健保へ提出してください。インプット受付日付印 K-050