久留米市中小企業融資制度に係る返済期間の延長・元金返済猶予申立書 平成 取扱金融機関の長 福岡県信用保証協会長 年 月 日 様 所在地 企業名 代表者 印 ＴＥＬ 久留米市中小企業融資制度要綱第４条の２および３に基づき、 １．最長返済期間延長 ２．元金返済猶予 （該当する番号を○で囲む） を受けたいのでよろしくお願いします。 【債務の内容】 借入金融 （金融機関名） （支店名） 資金名 現在の借入残高 １．最長返済期間延長 【償還の方法】 変 年 年 借入期間 月 月 日から 日まで 円 当初借入額 更 前 円 変 更 後 ２．元金返済猶予 【返済猶予期間の設定】 返済猶予期間 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 ３．申込理由（経営の状況）、及び今後の計画 【個人情報の提供に関する同意】 私は、申立にあたり、金融機関、保証協会、市が、私に関する情報（申立の内容）をお互いに提供することについて同意します。 ※金融機関様へ 受付後は市商工政策課へ写し（コピー）を送付してください。
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