久留米市中小企業融資制度に係る返済期間の延長・元金返済猶予申立書
平成
取扱金融機関の長
福岡県信用保証協会長
年
月
日
様
所在地
企業名
代表者
印
ＴＥＬ
久留米市中小企業融資制度要綱第４条の２および３に基づき、
１．最長返済期間延長
２．元金返済猶予
（該当する番号を○で囲む）
を受けたいのでよろしくお願いします。
【債務の内容】
借入金融
（金融機関名）
（支店名）
資金名
現在の借入残高
１．最長返済期間延長
【償還の方法】
変
年
年
借入期間
月
月
日から
日まで
円 当初借入額
更
前
円
変
更
後
２．元金返済猶予
【返済猶予期間の設定】
返済猶予期間
平成
年
月
日 ∼ 平成
年
月
日
３．申込理由（経営の状況）、及び今後の計画
【個人情報の提供に関する同意】
私は、申立にあたり、金融機関、保証協会、市が、私に関する情報（申立の内容）をお互いに提供することについて同意します。
※金融機関様へ
受付後は市商工政策課へ写し（コピー）を送付してください。