受付年月日 年 月 日 伺年月日 年 月 日 決済年月日 年 月 日 支給額 決済 円 ※ 支 支給開始 給 自 支 支給期間 払 至 決 始 議 書 前回 終 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 日間 資格取得 年 月 日 資格喪失 年 月 日 標準報酬月額 障害年金･日割障害手当金額 全部･一部 期間 不支給 理由 備考 傷 病 手 当 金 請 求 書 ① 被 保 険 者 証 の 記 号 ･ 番 号 1001-2506 ③ 事 業 所 の 名 称 及 び 所 在 地 ○○ 株式会社 被 保 険 ④ 資格を取得した年月日 昭和60 年 ⑥ 4 月 1 20 4 月 10 月 日から 日間 年 月 日から 円 1 回目） 東京都 ○△区 □○町 4-6-24 410 000 円 発行 機関名 右大腿骨 骨折 傷病名 日⑧ 円) 営業 受給者 番号 年 円(日額 年 (第 標準報酬月額 日⑤ 級) 〒 ○○○-○○○○ 所在地 後期高齢者医療制度で 市町村 医 療 を 受 け た と き 番号 ⑦ 発病又は負傷の年月日 被保険者の 業務の種別 ② 千円(第 者 が 記 ⑨ 発 病 又 は 負 傷 の 原 因 登山中に転倒 ⑩ 労務に服することがで き な か っ た 期 間 20 年 4 月 13 日から 20 年 4 月 30 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 上記期間の報酬の全部又 は一部を受けたとき、又 ⑪ は受けることができると きは、その報酬額及び期 す 間 入 る 障害年金、障害手当金を ⑫ 受けているとき、又は受 こ ろ 日間 受 け た 報 酬 受けることができる報酬額 (ｱ) 年金の種別 障害年金 障害手当金 けることができるとき 年金を受ける (ｴ) こととなった年 月日 ⑬振 込 希 望 の 銀 行 銀行 と 18 日間 年 円 円 年金の支給 (ｲ) 年金額 (ｳ) 自由となっ た傷病名 月 支店 ( 障害年金を受けてい 日 (ｵ) る場合は障害年金証 書の記号番号 普通 当座 ) ⑭ 上記のとおり申請します。 被保険者の 住所 氏名 20 年 東京都 ○○区 ○△町2-8-7 健保 太郎 健 保 ㊞ 健康保険組合理事長殿 5 月 8 日 事 労 か 業 務 に 服 さ っ た 期 な 間 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 金 (ｱ)全額支給した場 主 ⑯ の分 合、又は支給する場合 ( 月 が 上記の 期間中 年 月 日から 金 証 の分と (ｲ)一部支給した場 の分 合、又は支給する場合 年 月 日まで ( 月 事業主に記入してもらう欄 明 して支 (ｳ)現在までにも又、 払う報 す 酬関係 将来も支給しない場合 は、その旨 る 上記のとおり相違ないことを証明します。 ⑰ と − 〒 こ 住所 事業主 ろ 氏名 療 発 病 又 は 負 傷の 病 名 ⑱傷 ⑲ 原 因 養 を 療養の給付を 発 病 ま た は 負傷 21 日 年 月 担 ⑳の 年 月 日 開 始 し た 年 月日 当 年 月 日から し 22 労 務 不 能 と 日 間 認 め た 期 間 年 月 日まで た 医 傷病の主症状 師 24 お よ び 経 過 医師に記入してもらう欄 が 概 要 意 見 25 上記のとおり相違ありません。 を 書 − 〒 く 住所 と 医師 氏名 こ ろ 電話 委 私は 26 月 金 被保険者の 月 代理人の 収 書 28 金 日支払) 日 円 額 金 金 年 円 月 月 日 診 療 実 日 数 年 日間 月 日 ㊞ − 氏名 ㊞ − 住所 氏名 円也但し うえの金額を領収いたしました。 健康保険組合理事長 殿 住所 受領者 氏名 ) 日 住所 銀行 ) ㊞ 年 23 ( 額 日 〒 領 円 日 日請求した傷病手当金のうち 〒 任 振込希望の銀行 日支払) ( 円也の受領に関すること。 年 27 円 を代理人と定め、次の権限を委任する。 年 状 日 間 ㊞ 普通 支店 ( 当座 ) 年 月 日 ㊞ ●被保険者の注意事項 ア． ①および④は、健康保険の被保険者証に書いてあります。⑤は勤務先から交付される｢賃金支払い内訳票」な どをみればわかります。 イ． ウ． エ． ⑥欄は、療養のために勤務に服することができない期間中に後期高齢者医療制度で医療を受けたときは、健康 手帳の医療の受給資格を証する頁に記載されている市町村番号、受給者番号及び発行機関名を記入してくださ い。 ⑨欄は、いつ（○○年○月○日午前○時）、どこで（自宅の庭で）、なにを（薪を）、どうしているうち (割っているうち)、なにが(薪の)、どういうふうになって（破片が飛んで）、どこを（顔を）どうした(裂傷 した)というように詳しく記載してください。 ⑫欄は、同一の疾病又は負傷及びこれによって発した疾病により、障害年金、障害手当金を受けている場合に 記入するとともに障害年金該当者は障害年金証書の写、支給開始並びに直近の額を証する書類を、又、障害手 当金の該当者はその支給額を証する書類を添付してください。 オ． ⑫欄で障害年金、障害手当金を現在請求中の場合（受けることができるとき）は、(ｵ)欄のみにその旨を記入 してください。 カ． ⑫(ｱ)欄は、受けている年金を○で囲んでください。 キ． ⑫(ｲ)(ｳ)(ｴ)欄は、障害年金を受けている場合又は、障害手当金を受けている場合は、それぞれの支給を証す る書類等をみて記入してください。 ク． ⑫(ｵ)欄は障害年金を受けている人は、その年金証書の記号番号をみて記入してください。 ケ． ⑬欄は、被保険者(本人)が直接受領するときに、被保険者の希望する振込機関名を記入してください。 コ． 傷病が第三者の行為によるものであるときは、「第三者行為による傷病（死）届」を作成し、この請求書に添 付してください。 サ． 27欄は、委任により代理受領するときに、代理人の希望する振込機関名を記入してください。 シ． 28欄は、被保険者(本人)が直接健康保険組合の窓口で受領するときに記入してください。 ス． ※印の欄には記入しないでください。 ●事業主の注意事項 ア． ⑯欄の「全部支給」又は｢一部支給｣とは、一日あたりの賃金の全部又は一部の意味であること。 イ． ⑯欄の(ｱ)と(ｲ)にわたるときは、両欄にそれぞれの事柄を記載すること。 ウ． ⑯欄の(ｳ)の欄は、「現在までにも、また将来も支給しない」と記載してください。 エ． ⑰欄は、被保険者の資格を喪失した後の期間にかかる請求であるときは、事業主の証明を要しません。 ●医師の注意事項 ア． 21欄は、初診日を記載するのでなく、その傷病について健康保険による療養を始めた日を記載するものですか ら、被保険者証の療養給付記録欄などをみて記載してください。 イ． 24欄は、なるべく詳しく記載してください。特に、手術した場合は手術の名称と手術年月日を、また結核性の 疾病については検痰成績、安静度、赤沈値、理学的所見などを記載してください。 ●その他共通する注意事項 ア． 訂正したところは、各記載者の氏名のわきに押した印と同じ印を訂正印として押してください。 イ． 印ははっきりと押し、印洩れのないようにしてください。 ウ． ⑩、⑮、22の期間の計算は、両端を入れて間違いなく計算してください。たとえば6月13日から6月19日まで は、7日間となります。
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