心臓再同期療法・植込み型除細動器治療・両室ペーシング機能付き植込み型除細動器治療インフォームドチャート A0764-0312SG5000a 目　次 ○ 心臓のはたらき ○ 心臓のリズム ● 心不全とは？ ●心不全の原因 ● 心不全になったときのからだの状態 ●心不全の診断検査 ●心不全の程度 ●心不全治療の目的 ●心不全の治療 ●心不全の治療薬物療法 ●心不全の治療手術療法 ● 心不全のあたらしい治療法心臓再同期療法 ●心臓再同期療法の効果 ① ●心臓再同期療法の効果 ② ●心臓再同期療法の副作用や合併症 ● 心臓再同期療法を受けることのできる方 ● 心室同期障害とは？ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ● 不整脈とは？ 18 ● 頻脈性不整脈　重症心室性不整脈とは？ 19 ● 不整脈の治療　薬物療法 20 ● 不整脈の治療　手術療法 21 ● 重症心室性不整脈の治療法　植込み型除細動器 22 ● 植込み型除細動器治療の効果 23 ● 心不全と不整脈のあたらしい治療法 CRT-D治療 24 ● 心不全患者さんの心臓突然死のリスク 25 ● C R T- D 治療を受けることのできる方 26 ○ 各種植込み型治療器の実際① 27 ○ 各種植込み型治療器の実際②　各種植込み型治療器の植込み ○ 退院後の生活 ○ 各種植込み型治療器に対する電気製品の影響 ○ 携帯電話を使用するときの留意点 ○ 各種植込み型治療器や部品の交換 ○ 各種植込み型治療器と保障 ○ 心不全がよくわかる「心不全.com」 28 29 30 31 32 33 34 注：この冊子は心臓再同期療法一般の方にもご理解いただけるよう、やさしく解説した説明用資材です。ここに書かれた内容は、各種植込み型治療器、または治療法に関する情報をすべて網羅するものではありません。冊子をご利用いただく際は、それぞれの患者さんの状況に応じて説明を加えていただき、患者さんとそのご家族に十分理解していただけるよう、ご協力をお願いいたします。監修：横浜労災病院冠疾患集中治療部部長野上昭彦先生心臓のはたらき全身へ血液の流れをささえるポンプ・心臓には 4 つのへや（右心房、右心室、左心房、左心室）　全身から戻る血液があります。・それぞれのへやに血液がはいり、へやのカベが伸びたり縮んだりすることで血液を送りだしています。・心臓にあつまる血液は二酸化炭素を多くふくんでいますが、これを酸素にかえて新鮮な血液にするのが「肺」のしごとです。・肺へ血液を送るのは右側のへやのしごとです。・左側のへやは、全身に血液を送りだします。・血液にのって酸素や栄養が全身に運ばれます。・心臓のポンプ機能が悪くなった状態が心不全です。正常な心臓は1分間に60 回～100回、1日平均8～14万回も拍動しています。肺へ肺からの血液心臓のリズムポンプ活動をつかさどる電気信号洞結節・心臓は、つねに電気信号を発しています。・この電気信号は心臓のポンプ活動を規則ただしく行うためのものです。・電気信号やそれを伝えるネットワークに、異常が起きると「不房室結節整脈」を起こします。・右心房の上のほうで電気信号をだしているのが「洞結節」という細胞です。・洞結節からでた電気信号が心房へ伝わり、「房室結節」という中継所を経由して心室へ伝わります。ヒス束左脚右脚・電気信号がきちんと伝わっていれば規則的なポンプ活動が働き、血液が全身に送りだされます。心臓の電気信号をからだの外から記録するのが心電図検査です。プルキンエ線維心不全とは？息切れだるい、疲れやすい足がむくむ「心不全」は病名ではなく、心臓のポンプが弱くなるために起こる全身の状態のことです。心不全の症状 ●十分な血液と酸素を送りだせないので・・・・体が必要な酸素がたりなくなるので、息切れが起こりだる・細い血管に血液がいきわたらなくなるので手足の先が冷たく、皮膚の色が悪くなります。 ●血液をうけとる心臓の働きが弱くなるので・・・急に体重が増えるくなったり疲れやすくなります。息苦しくて眠れない夜間に咳（泡状の痰）・血液がスムーズに流れないので、臓器に水分がたまりやす・とくに足がむくんだり肝臓がむくんだりします。・肺に血がたまる（肺うっ血）と水分が肺にしみだし、酸欠食欲がなくなる手足の先がつめたいくなります。もうろうとする状態になるので、すこし動いただけで息切れを感じるようになります。 CRT 心不全の原因心不全の原因とされるものには、不整脈、高血圧や弁膜症などの心臓への過度な負担、また心筋の障害など実にさまざまです不整脈心臓への過負荷心筋の障害慢性的な低酸素代謝異常洞機能不全、頻拍症、心房細動など高血圧、弁膜症、先天性心疾患など心筋梗塞、心筋症、心筋炎など貧血、慢性肺疾患など甲状腺機能亢進・低下など心不全になったときのからだの状態肺に水がたまり、酸素の交換ができない心不全の影響は全身に！心臓が大きくなり（心拡大）、伸び縮みする力が低下する肝臓がむくむ下股や、足の甲がむくむ胃や腸の働きが衰えて、下痢や便秘を起こしやすくなる心不全の診断　検査身体所見レントゲン心電図心臓超音波検査 ● 全身の観察首の血管、おなか、足、肺の音など、心不全の徴候をチェックします。 ● 胸のレントゲン心臓の大きさや形をチェックします。心臓が大きくなったり、肺のうっ血が見つかることがあります。 ● 心電図不整脈、狭心症や心筋梗塞がないかをしらべます。 ● 心臓超音波検査心臓の大きさや壁の厚さ、動きかた、心臓の弁の状態などをくわしくしらべます。 ※どれも安全で痛みのない検査です。心不全の程度 N Y H A 心機能分類心不全の重症度をあらわすものとしてよく使われているのが「NYHA（ニューヨーク心臓協会）心機能分類」です。日常の生活動作（労作）で、症状（呼吸困難、疲労感、動悸、胸の痛みなど）がでるかどうかでクラスわけされています。クラスⅢ クラスⅣ 動くだけで症状がでる。安静にしていても心不全や狭心症様の症状があり、動くとさらに悪化する。重　度クラスⅠ クラスⅡ 日常の労作で症状はでない。心不全であることを自覚していない人もいる。階段や坂道をのぼるなど、比較的強い労作では症状がでる。新聞をとりにいくなどの簡単な労作でも症状がでることがある。中　等　度軽　度心不全治療の目的ほとんどの心不全は長い時間をかけてだんだんと症状がすすみます。つまり、心不全は、治療により進行をおさえながら生涯つきあっていく病気です。治療の目的は次の 2 つです。生命予後の改善 QOL （生活の質）の改　善心不全の治療重症度に応じて段階的な治療が行われます症状なし症状あり重症難治性心臓移植など心臓再同期療法薬物療法生活スタイルの改善：減量、禁煙、アルコール制限、減塩、運動心不全の治療　薬物療法薬物療法で症状をおさえるこれらのくすりは、心臓のポンプ機能を高めたり、むくみやその他、心不全に伴う症状を改善するために使われます。 1種類もしくは組み合わせて使います。 ● アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）もしくはアンジオテンシンⅡ 受容体拮抗薬（ARB ）おもに、動脈系の血管を広げて心臓にかかる負担を軽くし ●ベータ遮断薬心臓を休ませ、心臓に生涯を与える神経やホルモンの作用を抑制して心臓の負担を軽くします。ます。また心臓を保護する働きがあります。 ●利尿薬 ● ジギタリス（ジゴキシン）「強心薬」といわれるように、心臓の収縮力を強くして、心臓の働きを助けます。からだの余分な水分を尿として排泄させるので、心臓を通る血液の量が減り、心臓にかかる負担が軽くなります。からだのむくみをとります。心不全の治療手術療法心臓の悪い部分をとりのぞく・とりかえる ● 冠動脈バイパス術・冠動脈形成術（P TCA、ステント）心臓のまわりの血管（冠動脈）がつまると、狭心症や心筋梗冠動脈バイパス術バイパス塞となりいずれ心不全になってしまいます。この場合は血流を再開させるような手術を行います。冠動脈形成術バイパス狭窄狭窄 ●弁形成術・置換術心臓の弁に欠損や障害のある人は、弁の修復手術をするか人工弁にとりかえる手術が行われます。非常に重症で進行性の心不全は、心臓移植が唯一の治療法人工弁 ●心臓移植弁形成術・置換術機械弁です。生体弁心臓移植心不全のあたらしい治療法心臓再同期療法ペースメーカをつかって心臓のポンプ機能をとりもどす方法です・心不全状態を引き起こす原因のひとつに、左右の心室全体が同時に収縮しないため、血液が効率よく送りだせなくなる「心室同期障害」という状態があります。・このような状態がある場合は、心室の遅れて収縮する部分にペースメーカで電気刺激を送り、左右の心室を同時に収縮させて（再同期）、心臓のポンプ機能を改善する治療が行われます。それが「心臓再同期療法」です。ペースメーカ本体は胸の皮膚の下に埋めこむ必要があります。心臓再同期療法の効果① 多くの患者さんが、手術から数週間で効果を実感しています薬物療法をつづけながら心臓再同期療法を受けた場合、次のような効果が期待できます。息切れや動悸など、心不全の症状が改善しますからだを動かしたときのつらさが改善されます活動範囲が広がり、 QOL（生活の質）が向上します心臓再同期療法を受けて、NYHA心機能分類が 1クラス以上改善した人は全体の68% 2クラス以上の改善心臓再同期療法を受けた方 1クラスの改善変化なし心臓再同期療法を受けなかった方悪化心臓再同期療法の効果② 世界中で、たくさんの患者さんがこの治療を受けています・心臓再同期療法は世界中で行われており、その安全性と有効性が証明されています。・すべての心不全に対して行える治療ではなく、この治療を受けられるかどうかは、事前に検査をして決めます。そのための検査は、心臓カテーテル検査や心電図、心エコー検査などです。・治療を受けた患者さんの約 7 割の方で治療が有効でした。 3割の方には無効でした。・効果のあらわれかたは、それぞれの患者さんによってちがいます。有効 70 % で症状が改善無効 30% 心臓再同期療法の副作用や合併症米国での経験から… 米国で行なわれたシステムの臨床試験では次のようなことが報告されています。この治療法が有効でない方もいました。治療後、心不全が悪化し別の治療法が必要となった例がありました。約10%の方でリードの植込みができませんでした。リードがずれるなど、リードに関する問題のため、効果が得られなかった例がありました。不整脈が生じて、除細動器（ICD）の植込みや、薬物療法による治療が必要になった例もあります。心臓再同期療法を受けることのできる方心臓再同期療法を受けるための条件中等度～重度の心不全の方電気信号の異常で、心室の収縮がうまくいかない「心室同期障害」のある方心臓のポンプ機能が非常に弱い方いろいろなくすりで治療しているが、症状が改善しない方これらすべての条件にあてはまる方です。心臓再同期療法ができるかどうかは、医師が判断します。 NYHA クラス Ⅲ ～ Ⅳ 左室駆出率35% 以下【正常値： 5 5 % 以上】心室同期障害とは？血液を送りだす心室全体が同時に収縮しない状態です ① 心臓の血液を送りだすへやである左右の心室は、ふつう一緒 ③ このような方には左右の心室全体が同時に収縮するよう、に収縮します。遅れている部分に人工的に電気信号を送ることで、心臓の ② ところが、心臓の電気信号が心室全体にうまく伝わらずそポンプ機能を改善することができます。れぞれがバラバラに収縮している状態では、血液が十分にそれが「心臓再同期療法」です。送りだせません。これがずっとつづいていると、心不全の状態となってしまいます。 ① 正常収縮 ② 心室同期障害同時に収縮 ③ 心臓再同期療法一部が遅れて収縮遅れた部分に電気刺激を送る不整脈とは？一定の間隔で正常な電気刺激が発生する部分を不整脈の症状洞結節といい、その速さが脈の速さになります。といいます。これら心臓が一定のリズムをきざ失神むための仕組みのどこかに障害が生じると、強い動悸めまいまた、その電気刺激を伝える筋道を刺激伝導系「不整脈」と呼ばれる『脈』がみだれる状態になります。ひどい息切れだるい、疲れやすい ●脈が遅くなる「徐脈性不整脈」胸が息苦しい ●脈が速くなる「頻脈性不整脈」頻脈性不整脈　重症心室性不整脈とは？頻脈性不整脈で怖いのは「心室頻拍」や「心室細動」と呼ばれる不整脈で、急に意識が消失したり、突然死の原因にもなります ●心室頻拍 ●心室細動・心室から発生した異常刺激によって、非常に早い拍動が生・心室から異常な刺激による非常に早く不規則な拍動が発生じます。します。・心臓がポンプの役目を十分に果たせなくなるため、脳に送・その結果、心臓が小刻みに震えた状態（細動）になり、心られる血液が少なくなり、失神やめまいを起こし、意識消臓が止まったのと同じような状態になります。失や心停止に至ることがあります。・このような状態になると、心臓は脳や全身に血液を送り出すことができなくなり、数秒以内に意識不明になり、即座に治療しなければ死に至る危険性が高くなります。不整脈の治療　薬物療法薬物療法で症状をおさえる治療の中心は抗不整脈薬ですが、さまざまな種類があり、その効果判定には循環器専門医による評価が必要です。また、副作用などの問題もあります。 ●ナトリウムチャンネル遮断薬／カリウムチャンネル遮断薬心室内の異常刺激伝導をおさえて、頻脈の発生を抑制します。 ●カルシウム拮抗薬房室結節の伝導をおさえて、心房性頻脈時の心拍数を下げます。 ●ベータ遮断薬労作・運動時や興奮時に発生する不整脈を抑制します。不整脈の治療　手術療法 ●カテーテルアブレーション（焼灼術） ●植込み型除細動器（ICD）頻脈性不整脈に対して、異常興奮の発生場所や伝導路を電気ショックを自動的に加えることのできる機器を体内高周波エネルギーで消滅させることで、根本的に不整脈に植込み、重症心室性不整脈が起こった際にすぐに電気を起こらなくする治療法です。ショックで心臓の動きを正常に戻すようにします。多くの場合では、薬物治療やカテーテル焼灼術を併用する必要が ●ペースメーカ植込み術徐脈性不整脈でめまい、失神などの症状がある場合に適応になります。ペースメーカは人工的に電気信号を発生させる役割をします。あります。重症心室性不整脈の治療法　植込み型除細動器命に関わる重傷の不整脈を治療するための植込み型治療器です・突然起こる「心室頻脈」や「心室細動」を自動的に感知し、即座に電気ショックを行うことで心臓の動きを正常に戻し、不整脈による突然死を防ぎます。植込み型除細動器本体は胸の皮膚の下に埋めこむ必要があります。植込み型除細動器治療の効果薬物療法をつづけながら植込み型除細動器治療を受けた場合、次のような効果が期待できます植込み型除細動器治療を受けた方生　存　率植込み型除細動器治療を受けなかった方 p < 0.02 追跡期間重症心室性不整脈による生命予後を改善しますその他の不整脈の数もモニターできるため抗不整脈薬の効果判定にも有効です。心不全と不整脈のあたらしい治療法 C RT -D 治療心室同期障害と重症心室性不整脈の両方の治療を行うことができる治療器です・患者さんのなかには、心不全状態を引き起こす心室同期障害と、重症心室性不整脈の症状の両方をもつ場合があります。・心室同期障害を改善する治療を行う「心臓再同期療法（CRT）」と、重症心室性不整脈による突然死を防ぐ「植込み型除細動器（ ICD）治療」の機能を併せもった機器による治療が、「両室ペーシング機能付き植込み型除細動器（CRT-D）治療」です。 CRT-D本体は胸の皮膚の下に埋めこむ必要があります。心不全患者さんの心臓突然死のリスク NY H A 心機能分類 Ⅱ ～ Ⅳ の患者さんの死因の約 3 ー6 割が、「心室頻拍」および「心室細動」による突然死です NYHA心機能分類別　「心室頻拍」と「心室細動」による突然死の割合 Ⅱ Ⅲ ・突然死は、そのほとんどが心臓病が原因です。なかでも直接の原因は、「心室頻拍」や「心室細動」という重症心室性不整脈が大部分です。 Ⅳ CRT-D治療を受けることのできる方 C RT - D 治療を受けるための条件心臓のポンプ機能が非常に弱い方中等度～重度の心不全の方＊1 電気信号の異常で、心室の収縮がうまくいかない『心室同期障害』のある方＊3 ＊2 重症心室性不整脈を有する方もしくは検査により重症心室性不整脈が発見された方これらすべての条件にあてはまる方です。最終的にCRT-D治療が適しているかどうかは、医師が判断します。＊1　NYHAクラスⅢ～Ⅳ ＊2　左室駆出率35% 以下　＊3 QRS幅130ms以上各種植込み型治療器の実際① 局所麻酔で行う手術です（場合によっては、全身麻酔にて行う場合もあります） ●医師植込み手術は、厚生労働省によって定められた認定施設で、 ●手術痕植込んだ部分の皮膚が膨らむ場合があります。認定医のみが行うことができます。 ●麻酔局所麻酔で行うので、意識ははっきりしています。 ●痛み麻酔薬を注射するときチクッとしますが、手術中大きな痛みは感じません。 ●手術期間患者さんの状態、植込みをする機器によってかなり差があります。 ●入院期間患者さんの状態によって異なりますが、平均して 10 日くらいです。 C RT- D 各種植込み型治療器の実際② 各種植込み型治療器の植込み鎖骨の皮ふの下に植込み型治療器を入れます・鎖骨の下3センチくらいのところに局所麻酔剤を注射します。・麻酔が十分効いてから、皮ふを数センチ切り、皮ふの下に皮ふを切開機器をいれる小さなポケットをつくります。・次に鎖骨の下を走る太い静脈に、機器本体と心臓を結ぶ柔らかい電線（リード）を入れます。・リードが心臓内の目的とする場所へ適切に入ったかどうかを、器械で確認します。静脈にリードを挿入・このとき患者さんに深呼吸やせきばらいをしていただき、リードと心臓の接触具合をたしかめます。・リードを機器本体につなぎ、皮ふの下にしまい、切開した部分をぬいあわせておわりです。・ ICD治療／CRT- D治療の場合、発生する心室細動を感知し適切にシステムが作動するか、試験（誘発テスト）を行い確認します。本体を皮ふの下にしまいぬいあわせる退院後の生活医師と相談しながら、活動をはじめましょう・CRT 治療／ CRT-D 治療の場合、植込み手術から数週間で、 ● 風呂・サウナ活力がわいてきたと感じるようになるでしょう。どちらもあまり長く入ると心臓に負担をかけることがあり・新しい活動をはじめる前には、医師や看護師に相談して、ますが、通常の入浴であれば問題ありません。ただし、「電適切な指導を受けてください。気風呂」には入らないようにしてください。 ●治療の継続 ●乗り物の影響各種植込み型治療器による治療を受ければ薬物治療を行わ自家用車、飛行機、電車、その他乗り物に乗ることには何なくても良いわけではありません。手術後も医師の指導にの制限も問題もありません。ただし、ICD 治療／ CRT-D 治したがって薬剤を服用することが大切です。退院後の受診療の場合は、植込み後半年間は運転が禁止されています。のスケジュールは医師から指示があります。その後は、免許の申請に医師の診断が必要となります。 ●運動 ●食事・飲酒リードが完全に心筋に固定されるのが術後3 ヵ月くらいです各種植込み型治療器自体には影響を与えませんが、心不全が、それ以降も腕立てふせや鉄棒など植込み部に連続的に負の状態によって塩分や水分の制限などは気をつけなければ担をかける運動は避けます。ほかの運動は医師に相談しながなりません。らはじめましょう。各種植込み型治療器に対する電気製品の影響各種植込み型治療器に重大な影響を与えるものは多くありません・各種植込み型治療器は強い磁力や電気のちからで、一時的・各種植込み型治療器は病院の検査機器でも、影響を受けるに影響を受けることがあります。ことがあります。つけていることを必ず伝えてください。・外からの磁力や電気の影響で各種植込み型治療器がこわれたりすることはありません。日常生活で注意が必要な機器 ○近づかない漏電している電気製品 ○使用しない電気風呂 ○からだの異常を感じたら、すぐに離れる＊磁気マット肩こり治療器等の低周波治療器高周波治療器（ジアテルミ装置）電磁調理器 IH炊飯器・IH調理器自動車のエンジン部分（エンジン作動中）全自動麻雀卓電気工具磁石（植込み部に当てない）＊からだの異常＝めまい、ふらつき、動悸等。携帯電話を使用するときの留意点携帯電話が各種植込み型治療器に必ず影響をおよぼすわけではありません・携帯電話が各種植込み型治療器の非常に近くにある場合は、次のような現象が生じることがあります。 ①各種植込み型治療器が心臓を刺激しなくなる ②心臓の自発興奮があっても刺激を出しつづける携帯電話使用時の 22 cm ルール ③ペーシングレートの増加通話時携行時らすぐに使用をやめ、植込み部分から十分な距離（ 22cm 各種植込み型治療器の各種植込み型治療器の以上）離してください。各種植込み型治療器の作動は元に植込み部位と反対側の植込み部位から22cm以戻ります。耳にあて、22cm 以上を上離して携行するか、電離して使用してください。源を切りましょう。・携帯電話の使用中にめまい、ふらつき、動悸などを感じた ○PHS端末およびコードレス電話も携帯電話と同様です。各種植込み型治療器や部品の交換電池に寿命があるため、交換が必要です・各種植込み型治療器の電池の寿命は、製品および機器の作動状況によってちがい、おおむね5～ 10年くらいです。 ICD本体ペースメーカ本体・電池ののこりがどれくらいかは、病院でしらべることができるので、定期検査を必ず受けてください。電池電気回路・リード（電線）の交換が必要なこともあります。・電池だけの交換はできません。各種植込み型治療器自体をコンデンサー交換します。リードの交換が必要なときはそのときに交換します。リードリード電気回路電　池各種植込み型治療器と保障さまざまな保障制度があります ● ペースメーカ手帳、I CD手帳、C R T- D手帳患者さんに植込みされている機器の種類や設定が書かれた ● 費用「高額療養費制度」を利用することで、費用の負担を軽く大切なものです。緊急時や旅行などのときも必要になりますることができます（自己申請が必要です）。くわしくは、すので常に身につけておいてください。あなたが加入している健康保険組合にお問い合わせください。 ● 身体障害者の認定身体障害者福祉法による認定を受けることができます。市町村の福祉担当課で申請することができます。心不全がよくわかる　心不全 . com www.s h i n f u z e n . c om このサイトでは、自分の心臓の症状が気になる、心臓がどうなると心不全になるのかを知りたい…という方に対して、心臓のしくみや心臓の病気についてやさしく解説するとともに、心不全患者さんや、家族が心不全と判断された方のために心不全の最新治療の情報を提供しています。