期日前投票宣誓書 記載例 私は、平成２７年４月２６日執行の城陽市議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当す る見込みです。 次の１から３のいずれかに○を付してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 １ ※左のアからオのいずれかに エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ○を付してください。オの場合 ） は具体的に記載してください。 １以外の用事又は事故のため、 ２ ※左のア又はイのいずれかに ア．本市区町村以外 イ．本市区町村内（ ３ ○を付してください。イの場合 に外出・旅行・滞在 ） は具体的に記載してください。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに イ．刑事施設等に収容 ○を付してください。 【例】お仕事の場合は、１と１の欄のアに○を、 他市町村へ旅行等の場合は、２と２の欄のア 上記は真実であることを誓います。 平成２７年 月 期日前投票をされる 日付を記入ください。 氏 現 に○をしてください。 日 城陽市 名 選挙管理委員会委員長 生年月日 住 所 明・大・昭・平 年 様 月 日生 城陽市○○○○番地の○ 選挙人名簿に記載されている住所 （上記と異なる場合のみ記載） ※（これより下の欄は記入しないでください。） 投 票 区 受付（冊）番号 ペ 性 ー ジ 別 （整理番号） 男 ・ 女
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