（記入例） 記入例） 不在者投票宣誓書兼請求書 私は、平成２７年４月２６日執行の橋本市議会議員一般選挙の当日、下記事由に該当する見込み ですので、投票用紙と投票用封筒の交付を請求します。 なお、下記の記載は真実に相違ありません。 申請日を記入 平成 ２７ 年 月 日 橋本市選挙管理委員会 委員長 島野 勝義 様 次の１から３又は５のいずれかに○を付してください。 該当項目を〇で囲む ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 1 2 ※ 左のアからオのいずれかに エ 本人又は親族等の冠婚葬祭 に従事 ○を付してください。 オの場合 オ その他（ ） は具体的に記載してください。 １以外の用事又は事故のため ※ 左のア又はイのいずれかに ア 橋本市外 ○を付してください。 イの場合 に外出・旅行・滞在 イ 橋本市内（ ） は具体的に記載してください。 ア 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※ 左のア又はイのいずれかに イ 刑事施設等に収容 ○を付してください。 3 5 住所移転のため、他の市区町村に居住 氏名を記入 性別を〇で囲む は し も と た ろ う ふりがな 性 別 氏 名 （必ず自書して下さい） 生年月日 男 ・ 女 橋 本 太 郎 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 生年月日を記入 選挙人名簿に記載 されている住所 橋本市 東家 一丁目 １番 １号 （〒 １００ - ０１０１ ） 送 付 先 ※下記を参照 アパート名、号室まで記入 東京都 中央区 銀座 一丁目 １番 １号 ○○アパート ○○号室 電話番号（ ０９０ ） １１１１ - ２２２２ ※ 投票用紙等を送付するために必要です。必ず、詳しくご記入ください。 また、問い合わせ等させていただく場合がありますので、電話番号については、日中も含め連絡の取れる 番号をご記入ください。 投票場所 投 票 日 投 票 区 交付方法 直 ・ 郵 名簿番号 該当事由 － １ ・ ２ ・ ３ ・ ５ 備 考
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