不在者投票宣誓書兼請求書 記載例 私は、平成２７年４月１２日執行の京都府議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当す る見込みです。 次の１から３又は５のいずれかに○を付してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 １ ※左のアからオのいずれかに エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ○を付してください。オの場合 ） は具体的に記載してください。 １以外の用事又は事故のため、 ２ ア．本市区町村以外 イ．本市区町村内（ ３ ５ ※左のア又はイのいずれかに ） ○を付してください。イの場合 に外出・旅行・滞在 は具体的に記載してください。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに イ．刑事施設等に収容 ○を付してください。 住所移転のため、本市区町村以外に居住 【例】お仕事の場合は、１と１の欄のアに○を 他市町村へ旅行等の場合は、２と２の欄のアに○を してください。 上記は真実であることを誓い、併せて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 平成２７年 月 日 本様式を記入された 城陽市 日付を記入ください。 氏 名 選挙管理委員会委員長 生年月日 （郵便番号 現 住 所 明・大・昭・平 － 年 （上記と異なる場合のみ記載） 月 日生 ） 滞在先の住所を記入 （電話番号 選挙人名簿に記載されている住所 様 － － ） 城陽市○○○○ ※（これより下の欄は記入しないでください。 ） 事 由 １・２・３・５ 不在者投票証明書交付 請 求 月 日 本・代・郵 交 付 月 日 本・代・郵 月 日 点字・代理・仮 投 票 立会人氏名 受理（返還） 送 致 備 考 月 日 月 日 有・無 投票場所 自 他 選 管 選 管 直・郵 投 票 区 受付（冊）番号 ペ ー ジ 番 号 性 別 男 ・ 女 整 理 番 号 その他 （ ）
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