【府議】期日前投票宣誓書

期日前投票宣誓書
記載例
私は、平成２７年４月１２日執行の京都府議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当す
る見込みです。
次の１から３又は５のいずれかに○を付してください。
ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員
１
※左のアからオのいずれかに
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ．その他（
○を付してください。オの場合
）
は具体的に記載してください。
１以外の用事又は事故のため、
２
※左のア又はイのいずれかに
ア．本市区町村以外
イ．本市区町村内（
３
５
○を付してください。イの場合
に外出・旅行・滞在
）
は具体的に記載してください。
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに
イ．刑事施設等に収容
○を付してください。
住所移転のため、本市区町村以外に居住
【例】お仕事の場合は、１と１の欄のアに○を、
上記は真実であることを誓います。
平成２７年
月
期日前投票をされる
日付を記入ください。
氏
現
他市町村へ旅行等の場合は、２と２の欄のア
日
に○をしてください。
城陽市
名
選挙管理委員会委員長
生年月日
住
所
明・大・昭・平
年
様
月
日生
城陽市○○○○番地の○
選挙人名簿に記載されている住所
（上記と異なる場合のみ記載）
※（これより下の欄は記入しないでください。）
投
票
区
受付（冊）番号
ペ
性
ー
ジ
別
（整理番号）
男
・
女

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