【府議】期日前投票宣誓書

期日前投票宣誓書
記載例
私は、平成27年4月12日執行の京都府議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当す
る見込みです。
次の1から3又は5のいずれかに○を付してください。
ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員
1
※左のアからオのいずれかに
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ.その他(
○を付してください。オの場合
)
は具体的に記載してください。
1以外の用事又は事故のため、
2
※左のア又はイのいずれかに
ア.本市区町村以外
イ.本市区町村内(
3
5
○を付してください。イの場合
に外出・旅行・滞在
)
は具体的に記載してください。
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに
イ.刑事施設等に収容
○を付してください。
住所移転のため、本市区町村以外に居住
【例】お仕事の場合は、1と1の欄のアに○を、
上記は真実であることを誓います。
平成27年
月
期日前投票をされる
日付を記入ください。
氏
現
他市町村へ旅行等の場合は、2と2の欄のア
日
に○をしてください。
城陽市
名
選挙管理委員会委員長
生年月日
住
所
明・大・昭・平
年
様
月
日生
城陽市○○○○番地の○
選挙人名簿に記載されている住所
(上記と異なる場合のみ記載)
※(これより下の欄は記入しないでください。)
投
票
区
受付(冊)番号
ペ
性
ー
ジ
別
(整理番号)
男
・
女