記 載 例 不在者投票用紙等交付請求書 兼 宣誓書 私は、平成２７年４月１２日執行の奈良県知事選挙及び奈良県議会議員選挙の当日、下記の 事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付してください。 1 ア. 仕事 イ. 学業 ウ. 地域行事の役員 エ. 本人又は親族の冠婚葬祭 オ. その他 （ ） １．以外の用事又は事故のため、 2 ア. 本市町村以外 イ. 本市町村内（ ） 3 5 ※左のアからオのいずれかに ○を付してください。オの場合 は具体的に記載してください。 に従事 ※左のア又はイのいずれかに ○を付してください。イの場合 は具体的に記載してください。 に外出・旅行・滞在 ア. 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ. 刑事施設等に収容 ※左のア又はイのいずれかに ○を付してください。 住所移転のため、奈良県内の他の市町村に居住 上記は、真実であることを誓い、投票用紙及び投票用封筒を請求します。 郵便物（投票用紙等）が確実に届くよう、 平成２７年 ○月 ○○日 現在の滞在地の場所を正確に記載してください。 （〒 ○○○ - △△△△ 現 住 ） 奈良県○○市▲丁目■■番△号 ●●宿舎 ××号室 所 (電話 ○○○ 選挙人名簿に記載されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載） 奈良県葛城市 - △△△△ - □□□□ ） ○○ ■■番地▲ 住民票のある住所を記載してください。 生 年 月 日 ふ り が な 氏 名 明・大・昭・平 □□ 年 かつらぎ いちろう 葛 城 一 郎 葛 城 市 選挙管理委員会委員長 殿 ※この欄には、記入しないでください。 月 日 投 票 区 月 日 投票用紙等交付確認欄 知 事 県議会議員 △ 月 ×× 日 ※お願い 緊急の場合の連絡手段として 必要ですので、携帯電話又は 職場、宿舎等の電話番号の 名 簿 登 録 番 号 該当事由 備 考 頁 番 １ ・ ２ ・ ３ ・ ５ １ ・ ２
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