特集１ 救急現場ですぐ役立つ 臨床推論 頭が痛い 社会医療法人河北医療財団 河北総合病院 急性・重症患者看護専門看護師 後藤順一 Ｕ氏は，IT関係の仕事をしてい 40歳 Ｕ氏 男性 る。連日，明け方にかけて強い ごとう じゅんいち●2003年日本医科大学付属病院高度救 命救急センター勤務。2011年聖路加看護大学成人急性期看 護修士課程卒業後，河北総合病院救急医療センター勤務。 頭痛が15分程度あり，自宅の近所の病院を受 医学監修：救急医 高橋賢亮 診したが，頭部CTでも異常所見はなく，群発 頭痛との診断を受け，点滴と鎮痛薬（NSAIDs） の処方を受け，その日は帰宅した。 《トリアージでの見解》 あなたはどれを選択する？ 来院前日の夜に後頭部から首にかけての痛み 軽症（グリーン） と目眩が出現し，同病院を受診。頭部CTを再度 患者は群発頭痛を有しており，症状も同様の 撮影するが，やはり異常はなく，群発頭痛によ ため，一時的に発生した頭痛と判断。そのほか， るものとの見解で，疼痛時の鎮痛薬（NSAIDs） バイタルサインの異常所見が得られたのは呼 と同様の処方を受けて帰宅する。一時は内服薬 吸，脈拍，血圧が共に正常より高値であり，浮 を服用して痛みは軽快していたが，14時頃， 遊性のめまいもあった。これらは痛みによる反 仕事での外出中にさらに痛みが増強し目眩が出 応であり，交感神経症状と判断する。そのため 現した。追加の鎮痛薬を服用したが治まらず， 正常の反応であると判断した。 ➡❶（P.９）へ移動 最寄りである当院の救急外来へ，上司に付き添 われて来院した。 Ⅰ トリアージ ■ 注意（イエロー） 呼吸，脈拍と血圧は異常値であり急性発症で ある。しかし，そのほかのバイタルサインは安 ◎来院時所見 定しており，現在命に危険が迫っているとは言 意識：GCSはE4V5M6。意識は清明で受け答え いがたい。そのため，レッドではなくイエロー はスムーズである。頭痛がひどくまっすぐ歩 と判断する。 ➡■ Ⅱ（P.７）へ移動 くことができず，上司の介助で何とか立つこ 重症（レッド） とができる状態であった。瞳孔は２mmの左 呼吸は速拍であり，脈拍と血圧が異常値であ 右同大で，対光反射もスムーズであった。強 る状況からショックの徴候があると考えた。早 い頭痛の持続により，常に苦痛表情をしてい 急な対応が必要であり，レッドと判断した。 ➡❷（P.９）へ移動 た。ふわふわとするような浮遊性のめまいも 持続していた。 気道・呼吸：呼吸を苦しがるような様子はなく， 呼吸回数は23回/分である。 Ⅱ 頭痛の性質を調査 ■ トリアージ判定後，患者から情報を収集した。 脈拍：HR 100回/分 看護師：頭痛はいつからですか？ 血圧：180 ／90mmHgと正常値より逸脱して Ｕ氏：…き，昨日…よ，夜。少し……良くな… いる。 体温：36.9℃ てきた。 看護師：頭の痛みはどのように感じますか？ 救急看護 トリアージのスキル強化 vol.4 no.6 7 Ｕ氏：奥…奥から（「頭の奥」と訴えている） 患者よりも優先し早急に対応する必要がある。 ➡❺（P.10）へ移動 後ろ。い…痛い。 看護師：このしゃべり方はいつからですか？ 呂律が回っていないようですが。 Ｕ氏の上司：病院に着いてからです。言葉が出 医師へＵ氏の状況を報告し，バイタルサイン にくいみたいです。頭の痛みは落ち着いたよ が安定しているため，血管確保の上，頭部CT うですが。そういえば，一昨日から「肩や首 による画像診断を行った。頭部CTでは前病院 が重い感じ」と言って，カイロプラクティッ でのCT所見と同様に，出血や梗塞を思わせる クに通っていると言っていました。仕事のし 所見は認められなかった。 すぎですよね。 さらに，神経学的所見を細かく観察した。 ＊ ＊ ＊ 意識：GCSはE4V5M6。答える内容は正確であ るが，運動性失語が見られる。めまいは持続。 気道・呼吸：変化なし。 意識レベル：運動性失語は持続しているが，意 識は清明である。頭痛は軽減している。 ◎まとめ ・Ｕ氏は群発頭痛を有しており，今回も群発頭 脈拍・血圧：HR 110回/分，Bp 190 ／90mmHg 痛による頭痛の再燃と判断してNSAIDsの内 体温：36.5℃ 服で痛みを調整していた。 《再トリアージ》 あなたはどれを選択する？ 軽症（グリーン） ・痛みが増強し浮遊性のめまいが出現したこと で，当院を受診している。 ・今回の頭痛は典型的な群発頭痛の所見が当て 血圧と脈拍の上昇はやはり交感神経刺激症状 はまらない。 である。Ｕ氏はもともと群発頭痛を有しており， ・当院到着後より運動性失語が認められた。 その影響が大きい。また，運動性失語も，痛みに ・頭部CT上では出血や梗塞を思わせる所見は 伴う苦痛から発語が困難な状況にあると考え，軽 症であると判断した。 ➡❸（P.９）へ移動 注意（イエロー） ない。 《最終判断》あなたはどれを選択する？ 群発頭痛によるもの 頭痛は群発頭痛ではなく，僧帽筋の緊張から やはり群発頭痛による反応と考え，緊急性は くるものと判断し，緊張性の頭痛と考えた。血 ないと判断する。 ➡❻（P.10）へ移動 圧と脈拍は異常値であるが，低値ではないため 脳血管異常はあるが緊急性はない 経過観察で問題ない。しかし，めまいや失語に 脳血管の異常は考えられるが，緊急性はなく通 対しての精査は念のため必要であると考え，次 常の患者対応でよい。しかし，経過観察は必要と に診察を行えるようにＵ氏を優勢とした。 判断し，異常があればすぐに対応できる体制を ➡❹（P.９）へ移動 重症（レッド） 8 Ⅲ 検査結果 ■ とっておくことが必要である。 ➡❻（P.10）へ移動 中枢性の機能障害が進行している。脳血管疾 早急な対応が必要である 患が予測され，また，それは急性のものである 群発頭痛とは別の疾患が考えられる。それは と判断する。そのため，重症と判断し，ほかの 進行する脳血管による障害であり，生命の危機 救急看護 トリアージのスキル強化 vol.4 no.6 的な状態であると判断し，早急な対応が必要で 襲に対する生体反応の結果，重要臓器の血流が ある。 ➡■ Ⅳ（P.９）へ移動 維持できなくなり，細胞の代謝障害や臓器障害 Ⅳ 最終アセスメント ■ １） が起こり，生命の危機にいたる急性の症候群」 と定義されている。ショックは次の４つに分け ここまでの状況から，Ｕ氏の頭痛は群発頭痛 られる。 ではなく，脳血管障害によるものの可能性が高 循環血液量減少性ショック：出血，脱水など い。またそれは，先に撮影した頭部CTの所見 血液分布異常性ショック：アナフィラキシー， から，出血ではなく虚血性の疾患が疑われる。 今回の初期症状は頭痛とめまいから始まっ た。また，そのめまいは中枢性のめまいが疑わ れる。上司からの情報では，肩から首の重い感 じを訴えていたことやカイロプラクティクへ 脊髄損傷，敗血症など 心原性ショック：心筋梗塞，弁膜症，重症不整 脈，心筋症，心筋炎など 心外閉塞・拘束性ショック：肺塞栓，心タンポ ナーデ，緊張性気胸など 通っていたとのこと。これらの点から，神経連 Ｕ氏では，血圧や脈拍は高値であり各組織へ 絡経路における障害が予測され，椎骨から脳底 の血液供給は保たれていることが考えられる。 動脈の異常による脳血流障害から，神経伝達経 ➡■ Ⅱ（P.７）へ移動 路の障害による構音障害，運動障害，感覚障害 ❸頭痛の性質を理解しているか？ が出現したことが考えられる。 Ｕ氏は，頭痛の部位は「頭の奥から後ろが痛 ◎診断結果 い」と表現している。既往にある群発頭痛に当 Ｕ氏は，頭部CT上出血，梗塞所見はないも てはめると，患者の群発頭痛は朝に出現し15 のの，神経学的所見では運動性失語が出現して 分程度で改善する。現在の頭痛は頭痛の性質， いた。そのため，確定診断のためMRIを施行し 規則性では既往にある群発頭痛は当てはまらな たところ，脳底動脈解離が判明した。 い。頭痛の種類における特徴を表に示す。 ➡ 解説 （P.10）へ移動 ➡■ Ⅲ（P.８）へ移動 ❶痛みと交感神経の関係は？ ❹めまい・失語から判断することは？ 痛みの刺激が加わると反射運動神経の興奮に めまいからの重症度の鑑別は非常に困難であ より筋が収縮し，交感神経の興奮により血管も る。そのため，めまいを訴えて来院した患者を 収縮する。この反応から，血管の収縮により血 トリアージする際は，めまい以外の症状を逃さ 圧が上昇し，筋運動の亢進とは反して臓器への ず確認することが重要である。 血液供給量が低下するため，組織の酸素不足に めまいは，大きく中枢性のめまいと末梢性の 陥る。血液の供給量が低下し酸素不足に陥った めまいに分けられる。中枢性のめまいは中枢が 各組織からは，さまざまな代謝産物が生成され 障害を受けたことにより発生しているため，一 る。この代謝産物は知覚神経を刺激し，さらな 般的に四肢の運動障害，構音嚥下障害，感覚障 る痛みの増強へとつながると言われている。 害，平衡維持の障害などの中枢神経症状が現れ ➡■ Ⅱ（P.７）へ移動 る。末梢性のめまいでは，これらの神経症状は ❷ショックの状態にあるか？ 現れない。 ショックとは， 「体に対する侵襲あるいは侵 末梢性のめまいでも平衡維持が困難になる場 救急看護 トリアージのスキル強化 vol.4 no.6 9
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