特集１ 救急現場ですぐ役立つ 臨床推論 ふしぶしが痛い 40歳 Ｚ氏は主婦で，子どもが３人お Ｚ氏 女性 り，スーパーマーケットのレジの パートをしている。２カ月くらい前から両膝の 日本赤十字社和歌山医療センター 看護部 看護副部長 高度救命救急センター 救急外来・救急病棟 看護師長 救急看護認定看護師 認定看護管理者 芝田里花 しばた りか●和歌山赤十字看護専門学校卒業。卒後２年 目から現在まで日本赤十字社和歌山医療センター救命救急 センターで勤務。2001年救急看護認定看護師資格取得。 痛みと腫脹があり，近医を受診した。 「立ち仕 自己免疫性あるいは感染性の関節痛が考えられ 事のため」と言われ，鎮痛薬（NSAIDs）の処 る。多発関節痛の原因を原因精査していくこと 方を受け，様子を見ていた。１週間前くらいか が必要。 ➡❷（P.37）へ移動 ら手首，肘など体のふしぶしが痛く，37℃台 重症（レッド） の発熱，倦怠感があり，パートも休んでいた。 脈拍96回/分，呼吸22回/分はSIRSの診断基 Ⅰ トリアージ ■ 準を満たしている。Japan triage and acuity system（JTAS）ではレベル２の緊急にあたるた ◎来院時所見 め，重症と判断する。敗血症を起こしていれば， 両膝関節，肘関節，肩関節に痛みがあり，移 血圧低下を来し，ショックに陥る可能性が考え 動には車いすが必要であった。 「全身のふしぶ られる。 しが痛くて動けない」との訴えがある。 意識：コミュニケーションはスムーズで意識は 正常。 気道，呼吸：呼吸困難感なし，努力呼吸なし。 呼吸22回/分 体温：37.8℃ 脈拍：96回/分 血圧：138 ／80mmHg 《トリアージの見解》 あなたはどれを選択する？ 軽症（グリーン） バイタルサインについては脈拍がやや促迫で ➡❸（P.37）へ移動 Ⅱ 関節痛の性質を調査 ■ トリアージレベルを判定後，患者から情報を 収集する。 看護師：熱はいつからですか？ Ｚ氏：１週間前くらいから微熱があったんです が，その前からふしぶしが痛かったんです。 看護師：喉が痛い，咳などのかぜ症状はないで すか？ 家族や周囲にインフルエンザの方は いないですか？ Ｚ氏：かぜ症状は，喉が少し痛いような気がし すが，痛みがあること，動作後であることから， ます。仕事場にインフルエンザの人がいまし 正常から大きな逸脱はないと判断する。膝の痛 た。 みは２カ月前からのものであり，慢性疼痛と判 断した。膝関節以外の関節痛の原因は発熱の可 能性も考えられる。 ➡❶（P.37）へ移動 看護師：膝が痛いのはいつからですか？ ま た，痛いのはどちら側ですか？ Ｚ氏：膝は２カ月くらい前から痛みはじめ，痛 中等症（イエロー） いのは両方です。腫れもあって近くの病院に 体 温 は37.8度 で， 正 常 か ら 逸 脱 し て い る。 行ったんですが，立ち仕事のためだろうと言 膝の痛みと他の関節の痛みは関連があり，多発 われ，痛い時に痛み止めを飲んでいたんです 関節痛の可能性がある。発熱もあることから， が…。あまり良くならないし，様子を見るし 救急看護 トリアージのスキル強化 vol.4 no.6 35 重症（レッド） かないと言われて…。 看護師：他の関節には痛みや腫れはなかったで 性の疾患も否定できない。また，SIRSの診断基 すか？ Ｚ氏：そう言われると，肘や肩もそのころから 準の脈拍90回/分以上，呼吸20回/分以上の２ 項目を満たしている。この場合，敗血症を起こ 痛かったような…。 看護師：そうなんですね。手は大丈夫ですか？ し，ショックに陥る可能性があるため，早急な Ｚ氏：そうですね。朝，握りにくい感じがしま 対応が必要である。 ➡■ Ⅲ（P.36）へ移動 す。 看護師：どれくらいの時間ですか？ Ⅲ 検査結果 ■ Ｚ氏：１時間くらいかな。 医師へトリアージの結果を報告し，バイタル 看護師：体重はどうですか。 サインはSIRSの診断基準を２項目満たしてい Ｚ氏：６カ月で３kgくらい減っています。 るが，受け答えもしっかりしているため，静脈 ＊ ＊ ＊ 路を確保し，発熱もあることから感染性の疾患 意識：意識レベルは清明で受け答えもしっかり も考え，採血と体部造影CT，上肢，肩関節，膝 関節などの一般撮影を行った。また，同じ職場 としている。 気道・呼吸：変化なし。呼吸回数20回/分 で同僚がインフルエンザに罹患していたため， 脈拍・血圧：90回/分 インフルエンザのチェックを行ったが，結果は 血圧：110 ／70mmHg 体温：37.5℃ マイナスであった。 《再トリアージ》 あなたはどれを選択する？ 血液検査では，白血球（WBC） 6,600/mm３， 28.3％，総た 赤血球（RBC） 325万/mm３，Ht 軽症（グリーン） んぱく 7.5ｇ/dL，アルブミン 2.45ｇ/dL，血 問診にもしっかりした返答があり，脈拍，呼 中尿素窒素（BUN） 15mg/dL，クレアチニン 吸ともに来院時よりも，安定してきている。来 （Cr） 0.42mg/dL，ALT 79IU/Ｌ，AST 65IU/Ｌ， 院時の呼吸回数，脈拍は体動後のためであった フィブリノーゲン 728mg/dL，Ｄダイマー 5.77， と判断できる。関節痛は膝関節の単関節痛であ Ｃ反応性たんぱく（CRP） 13.57mg/dLであった。 り，その他の関節の痛みは発熱のためであると 膝関節腫脹，軽度熱感が左右対称性にあり， 考える。職場にインフルエンザを発症した同僚 右肩関節運動時痛，両側手指腫脹あり，伸展位 がいたため，インフルエンザの可能性も考えら をとれない。 れる。 ➡❹（P.39）へ移動 ◎まとめ 注意（イエロー） ・Ｚ氏は40歳の女性であり，２カ月くらい前 関節痛は肘関節，肩関節など他の関節にも痛 みが出現しており，多発関節痛であると判断す る。発熱はあるが，他のバイタルサインからは に両膝関節痛を感じた。 ・膝関節痛は他院で「立ち仕事によるもの」と 診断され，様子を見ていた。 緊急性はないと判断した。関節痛，微熱，倦怠 ・以後，肘関節，肩関節痛も出現していた。 感もあるため精査が必要である。 ・ 「朝のこわばり」も出現していた。 ➡❹（P.39）へ移動 36 37.5℃の発熱があることから，重症の感染 救急看護 トリアージのスキル強化 vol.4 no.6 ・血液検査では貧血があり，CRPの上昇が見ら れている。 ・SIRSの診断基準の２項目が該当する（脈拍， 呼吸）。 《最終判断》あなたはどれを選択する？ 膝関節の単関節炎 膝関節の単関節炎であり，その他の関節痛は ウイルスや発熱によるものが考えられ，緊急性 はない。 ➡❹（P.39）へ移動 多関節炎であるが，感染ではなく緊急性はない ２カ月前に発症した多関節炎である。CRPは 高値であり炎症所見はあるが，感染のフォーカ スがなく，緊急性はない。しかし，痛みも強く 表１ 関節痛を来す疾患 変形疾患による関節痛：最も頻度の高い関節痛の原因疾患 変形性膝関節症 変形性股関節症 変形性手指関節症 自己免疫疾患による関節痛 関節リウマチ 血清反応陰性関節炎（強直性脊椎炎，乾癬性関節炎， Reiter症候群，炎症性腸疾患関節炎） 代謝疾患による関節痛 痛風性関節炎 偽痛風 感染による関節痛 化膿性関節炎 結核性関節炎 ウイルス性関節炎など 外傷による関節痛 半月板損傷や靱帯損傷 骨折 離断性骨軟骨炎 悪性腫瘍や骨壊死による関節痛 小児の股関節に発生するPerhes病 ステロイド服用患者やアルコール多飲者に好発する大 腿骨頭壊死 手関節の月状骨に発生するKienbock病 なってきており，生活に支障を来しているため， 経過観察が必要である。 ➡■ Ⅳ（P.37）へ移動 早急な対応が必要である SIRSの診断基準の２項目を満たしている。感 染性心内膜炎，化膿性関節炎では敗血症を起こ し，ショック状態に陥る可能性があり，早急な 対応が必要である。 ➡❸（P.37）へ移動 Ⅳ 最終アセスメント ■ 表２ SIRSの診断基準 ①体温 36℃未満または38℃以上 ②脈拍数 90回/分以上 32Torr未 ③呼吸数 20回/分以上（もしくは動脈血 PaCO２ 満） ④白血球数 12,000/ｍｍ３ 以上または4,000/ｍｍ３ 未満（もし くは10％以上の幼若球出現） ※２項目以上でSIRSと診断する スがもとで起こると考えられる。また，炎症を 起こしたことで全身の血管が広がるため，熱と Ｚ氏が「ふしぶしが痛い」のは，関節リウマ 血管の広がりによって，関節痛や筋肉痛や頭痛 チによる可能性が高いと考える。関節の痛みは を起こすこともある。しかし，ショック症状が ３∼４カ月前の両側性の膝関節痛から始まり， 出ることはあまりない。朝のこわばりなどは見 肘関節，肩関節，足関節などの痛みを感じてい られない。 た。また，本人は強くは自覚していなかったが ❷関節痛の原因 30分以上続く「朝のこわばり」も出現してお Ｚ氏は左右の膝関節痛の発症から２カ月程度 り，手指の腫脹も見られる。今回の受診は痛み 経過しており，他の関節痛も起こっており，発 が強くなっての受診であった。微熱も続いてお 熱もあるため，多関節炎と考え，原因検索を行 り，活動期であると考える。 うことが必要である。関節痛の原因は表１に示 ◎診断結果 すように多岐にわたる。患者の症状と全身の関 救急外来では確定診断までに至らず，リウマ 節の観察を行い，原因検索していくことが必要 チ科を受診して精査を受け，関節リウマチと診 だ。原因検索の方法を図１∼３に示す。 ➡■ Ⅱ（P.35）へ移動 ➡■ Ⅱ（P.35）へ移動 断された。 ❶ウイルス性の関節痛とは ❸SIRSの状態 インフルエンザやかぜによる関節痛はウイル Ｚ氏はSIRSの診断基準（表２）のうち，脈拍 救急看護 トリアージのスキル強化 vol.4 no.6 37 図１ 関節炎を見た時の鑑別診断 岡田定：デキレジ 関節炎を見たら４つのカテゴリーで鑑別する，レジデント，Vol.１，No.９，P.117，2008. 緊急性高 Ⅰ．急性多関節炎 Ⅱ．急性単関節炎 細菌性関節炎 細菌性関節炎 ①感染性心内膜炎…歯科治療，心雑音など ②淋菌性関節炎…風俗店などでの公有歴，若年∼中年 圧痛を伴う膿痂疹 ①非淋菌性…高齢，面得液不全状態の患者に多い ②淋菌性…若年者に多い，移動性，多関節性のことも多い 結晶誘発性関節炎 ウイルス性関節炎 ①痛風…閉経前の女性にはほとんどみられない ②偽痛風…高齢，膝・手首・肩などの大関節に多い ①肝炎ウイルス…輸血歴，不特定多数の異性との交遊歴，刺青 ②ヒトパルボウィルスB19感染…皮疹，子どもとの接触歴など ③急性HIV感染症…不特定多数の異性との交遊歴 外傷性 慢性多関節炎の初期→関節リウマチ，SLE，血管炎などの膠原病の初期 外傷，過多の運動，全身症状はみられない 急性多関節炎の初期 Ⅲ．慢性多関節炎 Ⅳ．慢性多発関節炎 臨床で遭遇する機会の多い３疾患を抑える 単関節炎 ①関節リウマチ… 30分以上続く朝のこわばり，左右対称性の関節炎，罹患関節 分布から変形性関節症と区別する（RA：PIP，MCP関節中心でDIP関節は侵さ れない。OA：DIP＋PIP関節，第1CMC関節も要チェック） ②SLE …若い女性。陽性尤度比の高い症状である。光線過敏，蝶形紅斑は見逃 さないようにする。抗核抗体は感度99％であるが特異性は高くないのでむや みに測定しないように注意する ③リウマチ性多発筋痛症：高齢者の原因不明の発熱，関節痛に遭遇したら必ず鑑 別にあげること。寝返りが打てないほどの大関節を中心とした関節痛（発症日 を特定できるほどの痛み）側頭動脈炎の合併に注意。ステロイドが著効する 図２ 単・少関節痛へのアプローチ Evaluation of the adult with polyarticular pain. UpToDate.より引用，改変／岡田定編：ヤバレジ step２ だれもが最初はヤバレジだった，P.147，医学出版，2012.より引用，改変 外傷や局所的な骨痛 病歴と身体診察 慢性感染症である結核性関節炎と無腐性骨壊死を見逃すな ①結核性関節炎…股関節に多い。疑ったら，ツベルクリ ン反応を行う。ほぼ全例で陽性化する ②無腐性骨壊死…大腿骨頭に多い。ステロイド使用者， アルコール多飲者の股関節痛を見たら，鑑別にあげる こと ③慢性多関節炎の早期 Ｘ線検査 骨折，腫瘍，代謝性骨疾患 異常 滑液包炎，腱炎，線維筋痛症 圧痛点 トリガーポイント 滲出液の存在 or 炎症所見 関節穿刺 血性 骨髄生分の存在 凝固異常 偽痛風 腫瘍，外傷 シャルコー関節 結晶あり 変形性関節症，関節内損傷 軟部組織損傷，ウイルス感染 培養陽性 化膿性関節炎 （−） 経過＞６週間 全身性リウマチ疾患 38 救急看護 トリアージのスキル強化 vol.4 no.6 関節リウマチ，若年性特発性関節炎 ウイルス，SLE，ライム病， サルコイドーシス，脊椎関節症 圧痛点 （＋） 線維筋痛症 多発する滑液包炎 腱炎 （−） ウイルス性関節痛 軟部組織異常 甲状腺機能低下症 神経性疼痛 骨代謝性疾患 抑うつ （＋） （＋） 無菌性の炎症性関節液 Evaluation of the adult with polyarticular pain. UpToDate.より引用，改変／岡田定編：ヤバレジ step２ だれもが最初はヤバレジだった，P.148，医学出版，2012. 病歴と身体診察 滑膜炎 変形性関節症，関節内損傷 軟部組織損傷，ウイルス感染 Yes 関節内骨折 図３ 多関節炎または多関節痛の評価 多関節痛 No 白血球2,000以上 多核球75％以上 （−） ウイルス性関節炎 早期の全身性リウマチ疾患
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