戸塚美愛子藤枝市立総合病院感染管理室連載第２回感染管理認定看護師 1998年に藤枝市立総合病院に入職し，消化器内科，外科，整形外科，ICUに勤務。2005年感染管理認定看護師資格を取得。現在は，感染管理室専従勤務。今回のポイント救急外来における感染防止対策１．救急外来を訪れる患者の特徴は，出現している症状が感染症によるものかどうか確定されていないことです。２．救急外来における感染対策の基本は，標準予防策です。３．患者の症状に応じて感染経路別予防策を追加しましょう。救急外来の特徴るのかどうかを判断する一助となる問診内容を紹介します。感染を疑う症状がある患者が自身まずは，感染対策に視点を置いた救急外来のでいち早く伝えることができるよう，ポスター特徴を考えていきたいと思います。救急外来をなどで案内をしておくとよいでしょう。受診する患者の特徴と診察の特徴は，次のもの ①症状が挙げられます。発熱，発疹，咳嗽，嘔吐，下痢など，感染症 ■患者の特徴により出現する頻度が高い症状がないか確認し ①新生児から高齢者まであらゆる年齢層であるます。 ②診断がついていない状況であることがほとん ②基礎疾患（既往歴）どである基礎疾患や既往歴を聴取し，免疫不全状態の ③一般外来と比較して滞在時間が長い患者かを判断します。 ■診察の特徴糖尿病，抗腫瘍薬使用，免疫抑制薬使用，ス ①内科系から外科系まで，診療科の幅が広いテロイド使用，放射線治療，悪性リンパ腫，慢 ②患者情報をほとんど得ていない状況での診察性腎不全などは，比較的患者や付添人から確認であるを取りやすいですが，重要な免疫応答臓器であ ③緊急性が高い場合があるる脾臓を摘出後という情報は，重要であるわり ④侵襲的検査・処置を実施する機会が多いに日常生活にほとんど支障がないために，患者 ⑤湿性生体物質に接触する可能性が高いが伝えるべき情報だととらえていないことがあこのような状況であるため，医療従事者のみります。ではなく，受診患者や付添人も感染のリスクが ③同居者や集団生活（職場・教育機関など）の高い状況であると言えます。感染防止対策の実際疾患流行状況同居者はもちろんですが，保育園や学校などの教育機関，職場など日中の大半を過ごす環境 ■患者のトリアージで流行している疾患がないかを確認します。流 ◎問診行開始時期や最終接触時間を把握することも，次に，患者の症状が感染症により起こってい感染症を予測する上で重要な情報になります。救急看護トリアージのスキル強化 vol.4 no.2 79 エキスパートの視点患者本人や付添人は，自分以外の情報を「伝えるべき情報」ととらえていが感染リスクは高くなります。ないことがあるため，医療従事者側から確認す ⑦接触した動物ることが大切です。動物由来感染症を想定し，接触した動物がいる ④海外渡航歴かどうかも必要な情報となります。昆虫やダニ 2013年に鳥インフルエンザ（H7N9）が中国が病原体を媒介してヒトが罹患する節足動物媒で流行したことや，2013年には中東呼吸器症候介感染症も想定し，情報を聞くとよいでしょう。群（MERS：Middle East Respiratory Syndrome エキスパートの視点 Coronavirus）がアラビア半島で発生しているり，重症熱性血小板減少症候群（severe fever などの情報は，皆さんもご存じのことと思いま with thrombocytopenia syndrome：SFTS）す。交通網が発達し，感染症も簡単に輸入されで死亡する例がニュースなどで報道されていまる時代になっています。渡航した地域での感染すので，注意しましょう。症に罹患している可能性を想定し，渡航歴の確 ⑧予防接種歴認をしましょう。また，一緒に渡航した人がい予防接種により100％免疫が獲得できるわけるのであれば，その人も同じような症状になっではありませんので，予防接種＝その疾患は除ているかどうかを問診で聞くことも，診断に必外とはなりませんが，有益な情報です。要な情報になるかもしれません。 ◎隔離待合・優先診療の必要性の決定海外での感染症流行情報は，厚生労働省検疫問診の結果，感染症が疑われる場合には，ほ所FORTHのホームページ１）が参考になります。かの患者や付添人から隔離する必要があります。マダニに咬まれることによ MERSは，該当国から帰国しそして，優先診療を行う必要があるかを判断してから２週間以内の発熱・咳などの症状出現時ます。救急外来の出入り口や待合室，診察室まは，医療機関に事前に連絡をした上で受診する２）での動線が複数あると，感染対策上管理がしやこととなっています。また，鳥インフルエンザすいと考えます（詳細は後述）。エキスパートの視点（H7N9）は，帰国後10日以内の発熱・咳などの症状出現時３）となっています。渡航歴は， ■標準予防策救急外来における感染対策の実際は，やはり過去１カ月以内のものを聞きましょう。標準予防策の遵守です。前回で詳しく説明しま ⑤食事摂取歴したが，新生児から高齢者まですべての人に分食中毒を疑う時に重要な情報になります。生け隔てなく， “誰もが何らかの感染症を持ってものや野生鳥獣（ジビエ）の摂取歴，外食や出いるかもしれない”と考えて，感染予防策を取前，仕出し料理の摂取歴を，さかのぼれる範囲ることが大切です。で確認します。 ◎個人防護具の着用 ⑥職業歴感染性があるものとして挙げている次の６つ動物から人に感染する動物由来感染症は，動の湿性生体物質に接触あるいは接触する可能性物を扱う職業の人の方が感染リスクは高くなりがある場合は，個人防護具を選択し，着用しまます。また，土壌やクーリングタワーなどの環しょう。境に存在するレジオネラは，レジオネラ肺炎を 80 起こしますので，土や配管を扱う職業の人の方救急看護トリアージのスキル強化 vol.4 no.2 感染性があるものすべての人の①血液 ②体液（精液，膣分泌物） ③分泌物（唾液，痰） ④排泄物（尿，便，嘔吐物）＊汗は除く ⑤傷などがある皮膚 ⑥粘膜（口腔内，鼻腔内，陰部）ほかの患者やほかの患者の付添人との接触を避けて，待合室あるいは診察室に移動します。移動時，患者はサージカルマスク（外科用マスク），職員・付添人はN95レスピレーターを装着します。エキスパートの視点空気感染あるいはその疑いがある患者がN95レスピレーターではなくサージカルマスクを選択する理由は，使用する目的が異なるためです。N95レスピレーターは，救急診療においての個人防護具の課題は，緊マスクを装着する側を守り，サージカルマスク急下での対応を免罪符にし，“着けっぱなし” は排出される飛沫が周囲に拡散しないようにすになることだと考えます。着用目的を明確にし，る（咳エチケット）ためです。また，呼吸状態目的が解決あるいは次の行為に移る時は外しが悪い患者には，N95レスピレーターの装着（交換し）ましょう。エキスパートの視点個人防護具は，必要性を認識は耐えられるものではありません。 ②待合室・診察室の選択していても，すぐに着用できる環境を整えなけ陰圧個室という，部屋の中の空気を廊下やほれば，必要なタイミングで着用したり交換したかの部屋に出さないように，室内の気圧を低くりすることはできません。職員の動線上のどこしている個室で待つ，あるいは診察します。に配置したらすぐ着用できるかを検討し，設置陰圧個室設備がない場合は，独立した換気シしましょう。また，救急外来は多職種・多数のステムを持った個室で対応するか，独立換気シ職員が従事しますので，サイズも揃えておきまステムがない場合は，窓を開放できるなど換気しょう。可能な個室で換気しながら待機します。自家用 ◎手指衛生車で待機してもらうという手段もあります。職手指衛生についても，前回で述べました。手指員は，個人防護具で感染予防できますが，ほか衛生も，緊急下での対応という状況の中で省略の患者や付添人との接触を避けられる自施設にされてしまうことがあるので，その対応が課題見合った手段をあらかじめ決めておく必要があだと思います。１つの処置ごとに手指衛生がでります。きるよう，速乾性手指消毒剤を配置しましょう。 ③職員の感染予防対策エキスパートの視点職員の動線上に手洗い設備が患者にかかわる職員には，空気感染予防策が複数あると，手指衛生の遵守率は上がります。必要な患者であることを情報共有します。流行患者・付添人が大きく移動せずに手洗いができ性ウイルス感染症（麻疹，水痘）は，免疫獲得る設備も必要です。職員が対応することが望ましいです。N95レス ■感染経路別予防策ピレーターは，患者のいる個室に入る前に装着 ◎空気感染を疑う場合し，個室から出た後に外します。 ①患者の移動 ④使用後の環境整備問診の結果，空気感染を疑うと判断した場合，痰など患者の体液で環境が汚染を受けていな救急看護トリアージのスキル強化 vol.4 no.2 81 写真１当院の空気清浄機能付パーテーションの活用例ければ，消毒する必要はありません。室内の空気が完全に入れ替わるのに必要な時間をあらかじめ確認し，入れ替わったらほかの用途で使用できます。エキスパートの視点窓があり，陰圧システムがない個室を使用した場合は，個室の入り口のドアは閉鎖し，窓のみ１時外来の待合空間の一区画に，「咳・熱がある方専用待合コーナー」として常設している。間程度開放し，換気します。 82 ◎飛沫感染を疑う場合エキスパートの視点 ①患者の移動設備はありますか？救急外来に来るまでに嘔問診の結果，飛沫感染を疑うと判断した場合，吐などをして手が汚染されていることがありま空間的余裕があれば，ほかの患者や付添人とのす。そのまま手洗いをする機会がないと，院内接触を避けて，待合室あるいは診察室に移動しの環境を汚してしまうことになります。トイレます。移動時，患者はサージカルマスク，職以外の待合空間にも患者や付添人専用の手洗い員・付添人もサージカルマスクを装着します。設備があるとよいですね。 ②待合室・診察室の選択 ③職員の感染予防対策咳・発熱などの症状で飛沫感染対策として個患者にかかわる職員には，飛沫感染予防策が室管理を選択するのは，かなり困難であると推必要な患者であることを情報共有します。流行測されます。ましてやインフルエンザなどを想性ウイルス感染症（風疹，流行性耳下腺炎）は，定して発熱のみで飛沫感染を選択してしまうと，免疫獲得職員が対応することが望ましいです。感染症ではない疾患までトリアージしてしまうまた，飛沫感染と言えば季節型インフルエンことになります。ザを思い浮かべる人が多いのではないかと考え成人の場合は咳エチケットを実施できるため，ます。流行前に季節型インフルエンザワクチン咳エチケットを実施してもらうことが確実な対の接種も済ませておいた方がよいでしょう。策であると考えます。小児の場合は，本人が咳 ④使用後の環境整備エチケットを選択することは困難なため，優先感染性のある物質が付着あるいは飛散してい診療が一番効果的・効率的な対応と考えます。ないようであれば，ドアノブなどの高頻度接触写真１のように，ヘパフィルターが吸い込み表面のみを消毒すれば十分です。もし，血液や口についた空気清浄機能がついたパーテーショ吐物などの感染性のある物質が環境中に付着すンが販売されています。このようなツールを利ることがあれば，汚物を拡散しないよう拭き取用し，“個室がないから無理”と割り切らずに，り，0.1％（1,000ppm）次亜塩素酸ナトリウ限られた環境の中でも実践できる範囲の感染対ムで消毒します（表１）。策を実践できるとよいですね。また，院内のトイレで嘔吐・下痢をした場合救急看護トリアージのスキル強化 vol.4 no.2 患者や付添人が手洗いできる表１嘔吐処理方法２ほかの患者・付添人を遠ざける３職員を集める４換気できれば換気する（窓を開ける）５必要物品を集める（あらかじめセットしておくとよい）。手袋は何回も交換するため多めに用意する（写真２）６個人防護具着用（手袋，マスク，ゴーグル〈シールド付マスク〉，ビニールエプロン）７汚染を広げないよう吐物を吸収性の良い使い捨ての布で拭き取る８拭き取った布はすぐにビニール袋へ入れて密封する９ 0.1％（1,000ppm）次亜塩素酸ナトリウム溶液を浸した使い捨ての布を汚染エリアに敷く。 10分程度接触させられると効果的（写真３）。 10 患者の衣類が汚染した場合は，廃棄可能なら廃棄する（処理時に再び感染リスクがあるため） 11 着用した個人防護具もビニール袋に入れて密封し，廃棄する 12 流水下での手洗いを実施するすぐに必要物品が嘔吐した患者の状態確認揃えられるようにしておく１写真２嘔吐処理セット写真３次亜塩素酸ナトリウム溶液を用いた嘔吐処理は，患者にすぐに伝えてもらうよう指導し，消指導は必要です。診断された疾患が学校保健安毒します。全法に当てはまる疾患であれば，登園・登校（成嘔吐などで環境が汚染された場合は，素早人の場合も準じた対応）停止期間を説明します。く・安全に処理することが求められます。必要また，罹患中の過ごし方も，感染経路別の対物品を早く集め，素早く処理するためには，可策を説明します。治癒証明が必要な疾患は，受能な限り多くの職員が駆け付けることです。診先は救急外来ではなく個人医療機関になると ◎接触感染を疑う場合思います。受診時には，疾患名を医療機関に伝接触感染を単独で疑うことは，救急外来などえること，マスクを着用して受診することを指の外来エリアではないと考えます。咳などで気導します。道系物質が環境に付着したり，嘔吐した吐物が嘔吐・下痢の場合は，対応方法のプリントな環境に付着したりすることへの対応として，飛沫どをあらかじめ作成しておき，説明できるとよ感染対策と同時に実施することが大半でしょう。いでしょう。 ■患者・付添人への指導 ■日頃の環境整備帰宅可能な場合， “家庭内でうつってしまう標準予防策，感染経路別予防策を確実に実践のは仕方のないこと”とせずに，２次感染予防のするためには，日頃から環境を整えておく必要が救急看護トリアージのスキル強化 vol.4 no.2 83 表２標準予防策・感染経路別予防策実施のための環境整備 ①個人防護具がすぐ使用できるよう設置されている（職員・患者両方） ②個人防護具は汚染を受けないよう保管されている ③職員の動線上に手洗い設備がある ④診察室ごとに速乾性手指消毒剤が設置されている ⑤使用した環境・物品がすぐに消毒できるよう，物品が揃っているう。また，流行している感染症情報も注目したいですね。引用・参考文献１）厚生労働省検疫所FORTHのホームページ http://www.forth.go.jp/index.html（2014年７月閲覧）２）厚生労働省：中東呼吸器症候群（MERS）に関する対応について（協力依頼），健感発0516第２号（平成26年５月16日）３）厚生労働省：「中国における鳥インフルエンザＡ（H7N9）の国内検査体制について（情報提供）」の一部改正について（平成25年５月２日）あります。表２に必要なポイントを挙げました。＊＊＊救急外来は，どんな病気の患者が来るか予測がつきません。また，受診者数や緊急度により本来“できている”ことがおろそかになってしまうこともあります。感染予防対策の基本は標準予防策です。ゆとりがある時などに，自身の感染防止対策遵守状況を振り返るとよいでしょ 84 救急看護トリアージのスキル強化 vol.4 no.2 ４）国立病院機構大阪医療センター感染対策委員会，ICHG 研究会編集：新・院内感染予防対策ハンドブック，P.91， 92，南江堂，2006. ５）細田清美：外来部門におけるラウンド，INFECTION CONTROL春季増刊号―感染対策のための院内ラウンド強力サポートブック，P.102 ∼108，2014. ６）満田年宏：隔離予防策のためのCDCガイドライン2007 ―医療環境における感染性病原体の伝播予防，ヴァンメディカル，2007. ７）文部科学省のホームページ：学校保健安全法施行規則 http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S33/S33F03501000018. html（2014年７月閲覧）