achieve 利用申込書クライミングジムフリガナ No. 性別男　・　女　（　歳）　生年月日氏名 H ・ S　年　月　日　血液型型　RH（ + ・ − ）〒住所電話番号 −　− 職業氏名：緊急連絡先（ご本人以外）関係： T E L：ボルダリング経験クライミング経験一般・学生【大専高中小（　年）】 − − なし・あり　最高グレード：山岳団体に所属の方向けトップロープ経験なし・あり　最高グレード：団体名：リード経験なし・あり　最高グレード：当施設を何でお知りになりましたか？チラシや雑誌（　）・知人の紹介・インターネット・その他（　）初回特典をお選びください。１．シューズ・チョークバックのレンタル無料２．初回利用料400円引き３．初回利用時間を1時間延長４．Shop5%OFFチケット1枚ジム利用にあたっての注意事項・クライミングは危険を伴う行為であり、その性質上、怪我や事故などを完全に防ぐことはできません。・クライミング中の安全を確保するには冷静な判断力が必要です。・自分の技術を超えた無謀な行為により、自己や第三者が大きな危険に遭う可能性があります。・クライミングのジャンルや行う環境によって危険度は異なりますが、その本質はクライミングジムでのクライミングでも変わりません。また、ジム独自の危険もあります。・施設内の設備や器具の管理には最善を尽くしていますが、安全は完全なものではなく、自己管理のもとで施設を利用する必要があります。・ロープやハーネス等の用具は、セットミスや操作ミスが重大な事故に繋がります。正しくセットされていることの確認及び操作は本人の責任になります。・本人のミスでパートナーを事故に巻き込むことや、本人に過失がなくてもパートナーのミスが事故に繋がる場合もあります。また、第三者の事故に巻き込まれる可能性もあります。 << 注意すべき事象 >> ・ホールド（手掛かり）の回転や破損による事故・上方から滑落してきた人との追突事故・クライマーが落下させた物に当たる怪我・床や着地マットへ放置されてしまっている用具への衝突事故・度重なる着地によりマットがずれてしまうことでの着地時の怪我・不意な落下により十分な着地体勢が取れないことでの怪我上記を事項を十分に理解した上で、事故や怪我を起こさないよう、自己管理のもと施設を利用してください。安全確保の為、スタッフの指示や注意に従えない場合は退出していただく場合があります。誓約書クライミングジム achieve 御中私は上記の説明および利用規則を理解した上でクライミングジム achieve を利用し、自己や第三者の過失による怪我（後遺障害や死亡も含む）等の事故、自己の過失による、第三者や当施設に対しての損害等においても全て私（及び保護者）の責任において処理し、当施設に一切の責任を問わないものとします。また、貴重品管理は自身において行い、盗難・紛失についての損害等についても、私自身の責任において処理することを誓約します。年　月　日 18歳未満(高校生含む)の方は保護者の署名・捺印が必要です。保護者署名：印本人署名：印