振 込 依 頼 書 電信扱 依頼日 平成 年 月 日 預金種目 受 取 人 振込指定 電信扱 三井住友銀行白山支店 振込先 普通 1022320 口座番号 口座名 手数料 金額 当手 枚 （学）東洋大学 他手 枚 ￥ 学籍番号 依 頼 人 （ 学 生 氏 名 ） 氏 名 カナ 漢字 住所 ＴＥＬ 〒 － 取扱銀行収納印 ＿ 銀行取扱期間（期間後取扱不可） 平成27年4月24日～平成27年4月30日 ◎ＡＴＭからの振込はしないで下さい。 ＿ ＜キャンパス内留学 Toyo Achieve English＞ 取扱銀行へお願い 手 数 料 は 無 料 で す 現金 ガク） トウヨウダイガク 振込金受領書 ① ＜キャンパス内留学 Toyo Achieve English＞ １ ３ 三 井 住 友 銀 行 の 本 支 店 か ら 振 込 み す る 場 合 は 、 に お 返 し 下 さ い ２ 収 納 印 は １ ・ ２ に も れ な く 押 印 し ② 票 は 依 頼 人 ・ カ ナ 氏 名 の 順 に 打 電 し て 下 さ い 依頼日 １ 太 線 内 を 学 籍 番 号 （ 一 〇 桁 ） ・ ア ル フ ァ ベ ッ ト ② 平成 年 月 日 金額 銀 行 で 切 り 離 し て 下 さ い 振込先 三井住友銀行白山支店 普通 1022320 受取人 （学） 東洋大学 学生氏名 上記のとおり振込金として受領しました。 （学） 東洋大学 取扱銀行収納印 ２ ＜依頼人にお返し下さい＞ （取扱銀行保管） （依頼人保管）
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