CCU 1 Green Note 当センター CCU の実績 KEY WO R D S 急性心筋梗塞，院内死亡率，Killip 分類 Ⅰ 当センター統計における急性心筋梗塞の診断基準当センターにおいては開設以来より急性心筋梗塞症（AMI: Acute Myocardial Infarction）の登録を行っており，過去データとの整合性を保つために現在でも WHO（World Health Organization）の MONICA （multinational monitoring of trends and deter- minants in cardiovascular disease）Criteria に基づき，下記基準を用いたデータ収集を行っている．症状の発症，入院ないしは症状再発から 3 日以内（72 時間）に心筋逸脱酵素上昇（血清クレアチニンキナーゼ，ないしは血清心筋型クレアチニンキナーゼアイソザイムが正常値上限 2 倍を超える）を認めた上で下記所見のうち 1 項目が加わった場合 ⿠20 分以上続く典型的な症状 ⿠心電図上の ST-T 変化（連続する 2 誘導の上昇ないしは低下も含め），ないしは Q 波の形成 ⿠剖検にて新鮮な心筋梗塞所見を認め，かつ / または冠動脈閉塞を認めるもの Ⅱ 急性心筋梗塞の統計 1978 年から 2014 年まで上記診断基準に基づき入院症例数は 5935 例．急性期再灌流療法の発達，特に Primary PCI（percutaneous coronary intervention）の施行比率増加に従い院内死亡率が減少している．AMI 院内死亡率は 1989 年以前 13.5％，1990 年代 7.3％，2000 年以降 5.0％， 2012 年からは 3％前後で推移している． Door to Balloon 90 分未満は 84％前後で推移している図 1 ． 2007 年以降においては，Killip 分類 I 型 76.5％，II 型 8.1％，III 型 4.7％，IV 型 7.4％，不明 3.5％．しかし，Killip IV 型の院内死亡率（2007～2014 年）は 35.1 ％と依然として高い図 2 ．機械的合併症である心破裂〔左室自由壁破裂（Free Wall Rupture: FWR），心室中隔穿孔（Ventricular 498-13422 1 図 1 AMI の症例数と院内死亡率当センター CCU の実績 1 人 250 % 50 200 40 150 30 100 20 50 10 0 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 13 院内死亡数 AMI 症例数死亡率 0 図 2 AMI の入院時の Killip 分類 Ⅳ型 7.4% （104 例）不明 3.5% （49 例） Ⅲ型 4.7% （66 例） Ⅱ型 8.1% （114 例） Ⅰ型 76.4% （1081 例）（2007～2014 年）（n＝1414）図 3 心破裂合併率と院内死亡率 % 4.0 心破裂合併率 3.0 60 2.0 56% 50% 40 1.0 0.0 心破裂院内死亡率 % 100 心室中隔穿孔（VSP）自由壁破裂（FWR） VSP＋FWR 80 死亡率 90% 20 1977～1989 年 1990～2000 年 2001～2011 年 0 心破裂合併率と院内死亡率 2 498-13422 CCU Green Note Septal Perforation: VSP）〕合併率は減少傾向である．心破裂合併症例の院内死亡率は低下傾向であるが，2000 年代においても 50％と高率である図 3 ． ■参考文献 ❶WHO MONICA Project. Circulation. 1994; 90: 583-612. ❷Honda S, et al. J Am Heart Assoc. 2014; 3: e000984. 〈小永井奈緒・浅海泰栄〉 498-13422 3 2 循環器救急循環器救急では一刻も早い対応が要求される．本項では以下の順に解説する． ①プレホスピタルケアの整備（循環器救急疾患患者のトリアージ） ②心停止患者における早期の自己心拍再開循環器救急 2 ③心拍再開直後から集中治療を展開 ④心停止に至る前のショック対策 ⑤救急患者における循環器疾患の早期鑑別（1）プレホスピタルケア KEY WO R D S プレホスピタル 12 誘導心電図，モバイル・テレメディシン，ドクターカーわが国における全年齢層の死因として心疾患は第 2 位で，院外心停止の原因の半数以上は心原性（多くは冠動脈関連疾患）であり，救急患者において循環器疾患の早期鑑別，治療介入は重要な意義を持つ．そのため本邦でも近年，救急救命士の院外心停止患者に対して行う医療行為の規制緩和，非医療従事者による自動体外式除細動器の使用などプレホスピタルケアの整備充実がなされてきている． Ⅰ 急性心筋梗塞におけるプレホスピタルケア ⿠循環器疾患の中でも急性心筋梗塞は，発症から治療までの時間経過で予後が大きく左右されるため，早期診断，早期治療が求められる． ⿠JRC ガイドライン 2010，2013 ACCF/AHA STEMI ガイドライン，および日本循環器学会「ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン（2013 年改訂版）」においても早期再灌流の重要性は強調されており，発症から 120 分以内の再灌流達成を目標とし，そのためには救急隊接触から 30 分以内の血栓溶解薬の静脈内投与，90 分以内の冠動脈カテーテル治療を推奨している． 4 498-13422 CCU Ⅱ プレホスピタル 12 誘導心電図の重要性 Green Note 図1 ⿠プレホスピタル 12 誘導心電図は，治療までの時間短縮における中心的役割を担うことが，上記の最新のガイドライン 2010 でも強調されている． ⿠プレホスピタル 12 誘導心電図の記録・伝送を行うことで，再灌流療法が可能な専門施設へ時間の遅れなく搬送できること，病院到着前に ST 上昇型急性心筋梗塞の診断が可能となること，冠動脈カテーテル治療による再灌流までの時間が短縮することが報告されている． Ⅲ 国立循環器病研究センターにおけるプレホスピタル 12 誘導心電図電送システム図2 当センターでは救急現場から収容病院へ 12 誘導心電図を伝送する方法として，通常使用されている移動体通信（携帯電話）を用いて，搬送中の救急車内から連続 12 誘導心電図，さらには血圧，呼吸，脈拍などの連続する生体情報と，小型カメラによる車内映像データをリアル図 1 JRC Guideline 2010 ACS 再灌流療法の目標：発症から再灌流達成≦120 分救急隊接触から血栓溶解薬静注≦30 分救急隊接触から冠動脈カテーテル治療≦90 分救急隊による 12 誘導心電図判読または伝送により，患者の病院到着以前から心臓カテーテル室の準備やカテーテルチームの早期召集が可能となる症状の早期認識救急車の要請プレホスピタル 12 誘導心電図を推奨救急隊による病院選定 12 誘導心電図所見から治療方針決定再灌流療法発症救急隊接触トリアージ病院到着循環器専門医患者による遅延搬送の遅延（病院前システムの遅延）カテーテル治療の遅延システムの遅延治療の遅延心筋壊死（一部改変） 498-13422 5