甲状腺分化癌転移に対する 131I治療・全身シンチグラフィ神戸市立医療センター中央市民病院糖尿病内分泌内科石原隆肺転移（乳頭癌） 1回目肺転移 10回目 131I治療 3回目 11回目 5回目 14回目完治甲状腺悪性腫瘍の比率と予後発生比率生命に関する予後乳頭癌 85-95％ >95%/10年濾胞癌 5-7% 65-80%/10年未分化癌 1% 0%/1年悪性リンパ腫 1-3% 60-80%/5年（森徹著：甲状腺疾患の手引き）甲状腺分化癌の転移部位縦隔複数臓器骨 10.6 % 7.3 % 22.8 % リンパ節 6.7 % 23.3 % 36.6 % 28.4 % 26.7 % 30.9 % 肺乳頭癌 ●乳頭癌中4.6%に脳転移あり 6.7 % 濾胞癌 131I 治療の対象隣接臓器への浸潤局所再発遠隔転移 131I ablationの目的肉眼的病変がなくても、全摘後の残存甲状腺(thyroid bed)の破壊、微小あるいは不顕性転移の死滅 131Iの特徴半減期約 8 日間割合 b 線 90% g 線 10% 飛距離細胞障害 1mm以下強い長い、体外へなし（検出可能） 131I 治療・ ablationの条件１．甲状腺全摘２．TSH高値（刺激）３．ヨード制限食４．施設全摘か半切か方針の決定１．内科系が決める病院では全摘の頻度が高い。甲状腺半切で転移の診断が遅れ、131I治療に難渋する例を多く紹介されるため。２．外科系病院では半切の頻度が高かったが、最近全摘例が増加する傾向にある。隈病院では2005年全摘 70%、半切 28%。甲状腺乳頭癌肺転移 131I X-ray CT 半切例で、胸部X-Pでは異常を認められなかったため、全肺野に微小転移をきたした症例 131I 治療・ ablationの条件１．甲状腺全摘２．TSH高値（刺激）３．ヨード制限食４．施設 131I-全身シンチグラフィー (TBS) におけるTSH刺激方法１．休薬法内服中のL-T4（チラーヂン）をT3（チロナミン）に変更。T3を中止後3週後に131I-TBSを行う。２．TSH（タイロゲン）注射法 L-T4を内服したままで131I-TBSを行う。ヨード制限はいずれも必要。検査時の血中TSH濃度 Phase 1 & 2 study Meier CA, et al. JCEM 78:188, 1994 1．全身シンチグラフィ（検査） 3-10 mCi （休薬法、TSH法） 2．Ablation 30 mCi （外来可、休薬法、TSH法） 50 mCi （休薬法） 50 mCi （TSH法）治療室 3．治療に隔離 100 mCi （休薬法） TSH注射法の問題点１．ヨード制限は重要外来で行うか、入院させるか。２．注射が10万円Ｘ 2本＝ 20万円 3割負担で余分に 6万円負担増。３．DPC 入院させた場合には注射代が高くて赤字になる。 131I 治療・ ablationの条件１．甲状腺全摘２．TSH高値（刺激）３．ヨード制限食４．施設日本人のヨード摂取量 3000 mg/日尿中排泄量ヨード制限なし中等度のヨード制限厳格なヨード制限 1068 185 <100 mg/gCr mg/gCr mg/gCr （友田ホと臨床 53:1074, 2005) 131I 3700 MBq ( 100mCi ) ヨード量 (主にKI ) 18.4 放射性ヨード量 0.80 mg mg 食品常用量白米 160g ヨード含有量(mg) 29 123 伊藤病院ヨード制限食昆布 5cm角(5g) 8340 わかめ１人前(5g) 502 味付け海苔１人前(1g) 75 1個(50g) 500 とろろ昆布 5g 9000 昆布だし汁 1g 2000 ヨード卵（伊藤公一ホと臨床 55:587, 2007) ヨード制限食（ 4頁の説明書）１）● 昆布、わかめ、のり、ひじきなどの海草類。かんてん、佃煮。昆布だしの吸い物（うどん・そば）、ヨード卵、飲料水（アサヒ十六茶） ● 甲状腺のくすり ● ルゴール液および咳止めなど２）● ヨード造影剤を使う検査（CT、腎臓、胆のう、気管支鏡、血管造影など） 10日前より自宅で、4日前より入院して行うことで、前日入院に比べ治療成績が著しく改善した。食用赤色3号薬品などに赤色をつける物質 239 品目に使用（平成１４年） C20H6 I4 Na2O5・H20 2Na・H2O 赤色３号(mg) ヨード量(mg) ユベラニコチネート 82 46 276 184 1660 480 940 271 100 510 670 57 288 379 ユベラ錠、ユベラNソフトCは可アタラックス錠 25 アタラックス錠10, アタラックス-Pは可メタルカプターゼ 100 MSコンチン 30mg 10, 60mgは可コーラックビタメジンC 25mg ビタメジンC 50mg わかめ１人前 (5g) 502 アタラックス 25mg 10mg 131I 治療・ ablationの条件１．甲状腺全摘２．TSH高値（刺激）３．ヨード制限食４．施設今後の全国的課題１．131I 治療のできる施設数平成 14 治療可能施設数 66 稼働ベッド数 188 投与件数 1262 25年核医学会ホームページ 131I 治療受け入れ可能施設数 19 64 158 2157 22 年 62 145 2639 51施設２．131I 治療病床の活用率 14 19 活用率 36.5 65.3 22 87.7 年 % 治療可能な施設数が変化なく、治療可能症例数が限界にきており、平均6ヶ月待ち。専門病院では治療基準を厳しくても１年以上。診療報酬上の適正な評価を求める必要あり。 131I 治療前後のトラブル１．内服直後嘔吐したため、治療室が汚染した。２．腫瘤が神経接触症例ではTSHが高値になり腫瘤がごく僅か大きくなったために下半身麻痺に陥った。３．頚部の巨大腫瘤が131I被曝のため著明に腫大して、気管を圧迫、緊急気管切開術を施行。４．脳転移例で131I内服直前と内服翌日に脳出血をきたした。血腫除去術を施行。【脊椎MRI】 T1W1 T2W1 Th4椎体～左肋骨に腫瘤あり。骨外進展や脊柱管内への進展、硬膜の圧排を認める。当院での131I治療適応除外基準 1. 治療室で自立した生活ができない患者 2. 神経圧迫症状のある患者 3. 気管周囲に巨大転移を認める患者 4. 脳転移の認められる患者 5. 両側反回神経麻痺のある患者甲状腺癌131I治療における SPECT/CT fusion画像の有用性 131I 全身シンチグラフィ(TBS) 所要時間 1) Planar Wholebody 12cm/分で頭からつま先まで15分程度 Static(頚部のみ) 6分 2) SPECT/CT 6度ずつ60 view (180度対向の2つのディテクターで収集するので実際は 30 step） 1step 47秒撮像、Total SPECT撮像時間は30 x 47 秒 = 23分30秒＋CT撮影時間約5分合計約30分 ① Planar画像 Planar画像では多発遠隔転移は認めたものの詳細な場所は不明であった。 ① SPECT/CT 画像頭蓋骨・左上腕骨・肋骨・肩甲骨・胸腰椎などの骨転移の詳細な情報を得ることができた。 ② Planar画像 SPECT/CT 画像 1塊 Planar画像では縦隔の集積が強く、他の集積部位が見えにくい。SPECT画像では左後頭骨・右頚部・鎖骨上窩への転移が同定できた。 ③ Planar画像 SPECT/CT 画像 3ヶ所集積が見られるが、 SPECT画像では鼻（赤）と甲状舌管への非特異的集積（青）と甲状腺床（黄）と診断できた。甲状舌管への集積は 6/69例で認められた。 ④ Planar画像 SPECT/CT 画像 Planar画像で片側性であり頚部への転移を疑ったが、 SPECT画像では歯根部への集積であり歯周炎と診断した。 SPECT/CT画像の併用にて・場所情報が深まり、転移部位の同定が可能・他の部位の集積が強いために不明瞭であった転移部位の明瞭化・転移か良性疾患への集積かの鑑別が可能等の診断情報の向上が認められた。問題点治療により改善するが完治しない例で、何回治療を行うかは決まっていない。 131I治療を4回以上施行した60例の臨床的検討（転移の発見が遅く、広範囲または大きな転移病巣例が多い）経過観察群数回の131I治療で完治していないが、ある程度の改善を認め、 131I治療を中断し経過観察を試みた症例。背景 6例治癒群 10% 11例その他群 18% 男性15例、女性45例治療回数7.5±3.7回乳頭癌40例、濾胞癌18例、不明2例 11例死亡群 18% 総観察期間14.0±8.0年 16例改善群 49% 経過観察群（治療中断） 27% 60例 33% 悪化群 16例治療中群 27% 発症年齢 10～78（39.9±19.1）歳 P=0.009 P=0.011 60 歳 P=0.018 50 P=0.027 47.7 48.5 40 30.9 平均 62.5歳で死亡 30 20 20.3 10 0 治癒群経過観察群治療中群死亡群組織型 15 16 人 14 10 12 10 5 5 8 5 6 1 1 4 2 0 治癒群経過観察群乳頭癌治療中群濾胞癌死亡群 6 転移部位 100% 80% 0 1 0 60% 40% 1 1 2 3 0 2 6 1 1 6 5 1 8 20% 6 0% 3 0 治癒群経過観察群肺　骨骨あり多臓器治療中群骨なし多臓器死亡群その他 131I治療中断理由(16例) 高齢のため酸素投与不要 6% 6% 挙児希望 13% 集積減 50% 回数 25% 集積著減回数挙児希望 8例 4例 2例酸素投与不要高齢のため 1例 1例経過観察群の検討（平成16年時点） 9.5±4.7回治療 5.2±2.8年経過転移部位回数最終治療時Tg 中断後Tg 中断時年齢中断後年数総観察年数中断理由 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ 頸LN 骨多臓器肺肺肺骨肺多臓器多臓器肺多臓器肺肺多臓器肺 4　? 4 0 5 61 5 23 6 427 7 261 7 9.6 8 1370 9 12 9 0 10 42 11 180 11 109 13 21 16 19 21 1000 低下不変不変不変低下低下低下不明不変不変不変不変不変不変不変不変 69 53 34 50 51 34 52 29 45 39 56 39 55 45 42 40 6 7 3 5 6 2 5 15 7 8 4 4 5 3 6 7 16 22 22 26 13 10 24 23 12 18 26 15 20 14 26 37 高齢集積著減挙児希望集積著減集積著減 7回終了 7回終了挙児希望肺集積消失 9回終了 10回終了集積著減集積著減集積著減集積著減酸素不要平成26年1月での検討中断平均15年後例 1．集積著減 Tg 不変または低下 7 増加・治療再開 1 2. 回数 Tg 不変または低下 3 増加・治療再開 1 3. 挙児希望再開子供なし、 4年後改善 1 子供2人、24年後悪化 1 4. 高齢、酸素不要 1 • 集積著減例はほどほどの回数で中断して経過観察しても良いと思われる。 • 集積が残っていても、Tg低下例では経過観察も可能かもしれない。 • 妊娠のために中断することは可能と思われる。 • 10回以上は発癌のリスクが上昇するかもしれない。転移例の生存率曲線 Generation Histology 1 1 40-60 .6 >60 .4 .8 Survival .8 Survival Papillary <40 .6 P=0.002 .4 Follicular .2 .2 0 0 0 25 50 75 100 125 150 175 200 Months 0 25 50 75 100 125 150 175 200 Months (Kaplan-Meier)