FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛 TaKaRa Custom Services 免疫組織化学染色依頼書（ 1 ご依頼日見積依頼年発注月）日（フリガナ）氏名所属 2 ご依頼者所在地〒 TEL E-mail （内線） FAX ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示することはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。会社名 3 特約店所在地担当者〒 TEL 4 結果送付先 5 見積番号（内線）ご依頼者直送 FAX 特約店送付 ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。（弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。） (匿名を希望される場合は略称等をご記載ください。）（　）モノクローナル抗体ポリクローナル抗体 7 由来動物とサブクラス由来動物（　）　サブクラス（　）サンプルの状態　組織組織切片組織名 ( ）固定条件　（　） ※組織の場合は基本固定24時間後PBSに置換し冷蔵でお送りください。 8 染色情報抗体使用濃度（　）吸収操作　モル比（　）　反応時間（　）その他注意点（　）前処理（腑活化処理）　未処理トリプシン処理クエン酸処理（pH6.0　加圧）クエン酸処理（pH6.0　温浴20分） EDTA処理（pH9.0　温浴15分） 9 染色条件その他（　）染色方法　：　要ご相談ご希望（　蛍光染色や多重染色も対応可能です。 6 抗体名 10 納品形態染色済みスライド・顕微鏡観察画像データ（写真）その他（　） ※残余パラフィンブロックからの未染色スライドが必要な場合はお申し出ください。希望納期、その他ご要望事項をご記入ください。 11 通信欄この用紙をコピーしてお使いください。 1503