タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛 FAX. 077-565-6975 本作業は【株式会社 chromocenter 及び関連会社】にて実施します TaKaRa Custom Services 人工染色体ベクター受託サービス依頼書（ 1 ご依頼日見積依頼年発注月）日（フリガナ）氏名所属 2 ご依頼者〒所在地（内線） TEL E-mail FAX ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示することはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。会社名 3 特約店担当者〒所在地 TEL （内線） FAX 特約店送付ご依頼者直送 4 製品送付先 ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。 5 見積番号 6 ご所属される団体※1 7 ご利用用途 ※2 （弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。）非営利施設の研究所や法人様研究用途（営利施設の研究所や法人様化合物評価、タンパク質発現、その他））その他））商業利用目的 8 ご依頼される細胞種 ※3 ES細胞（iPS細胞) 9 細胞の由来 10 ご使用を希望される ※ 人工染色体ベクターヒト組織由来細胞マウスラットヒト人工染色体（HAC）ベクター ) その他その他）マウス人工染色体(HAC)ベクター不問 4 11 人工染色体搭載前のご依頼者様調製ベクターについて（プラスミドDNA、PACなど）毒性・感受性・病原性： ※5 形態： 12 人工染色体導入細胞 13 オプション ※7 HEK293 一般的な培養細胞（ CHO ※6 委託先で調製サイズ：プラスミドDNA、遺伝子導入数有、無、 kb (または不明その他）遺伝子納品する細胞株数サザンブロッティング RT-PCR ウエスタンブロットその他 Mb）株リアルタイムPCR ) 14 その他ご要望、備考 ※サービス開始にあたり、所定の遺伝子情報書式に記載される挿入遺伝子に関する情報を開示いただきます。折り返し、書式雛形を送付させていただきますが、情報開示にあたり、特に秘密保持契約を必要とされる場合にはお申し付けください。 ※1,2,4 人工染色体ベクターの使用に関してはライセンスを取得していただく必要がございます。その際、ご所属の団体、使用用途によりライセンス契約の形態が異なります。 ※3,5 搭載する遺伝子及び導入する細胞が患者様由来のものである場合には、ご所属の組織の倫理委員会等の承認が必要な場合がございます ※6 ご送付いただいた細胞、ベクターや構築した細胞の長期保管に関しては、別途協議が必要です。 ※7 PCR解析及び染色体解析は標準で実施いたします。この用紙をコピーしてお使いください。　1503