「非同居届」に関するご案内１．下記の理由以外で別居する時は必ずこの「非同居届」を健康保険組合に提出してください。【提出する必要のない事例】・単身赴任等、業務上の都合による場合・被扶養者が就学等の理由での別居し、かつ収入のない場合・入院・出産等の理由で一時的に非同居になる場合２．非同居になる被扶養者の年収を証明する書類を添付してください。３．被保険者（本人）から別居の被扶養者への仕送り証明を添付してください。仕送りの客観的な証明として、「銀行振込等の写し」を添付資料と致します。【参照】健康保険被扶養者認定の目安生計維持の基準＜認定対象者の収入の範囲＞ ①勤労収入②農業収入③副業収入④利子配当収入⑤不動産賃貸収入⑥公的年金⑦企業年金 ⑧失業給付⑨労災給付⑩健康保険の傷病手当金⑪その他実質的に収入と認められるもの＜生計維持の判定＞認定対象者の年収 60 歳未満、年収１３０万円未満 60 歳以上、年収１８０万円未満同居の場合被保険者の収入で家計費の半分以上を負担している。被保険者の収入が認定対象者(家族)の二倍以上である。別居の場合被保険者の年間援助(仕送り金額)が認定対象者(家族)の年収以上である。社保委員等の検印健康保険被扶養者非同居届届書ｺｰﾄﾞ 2 5 0 届書 ①　健康保険被保険者証の記号 ※ 印欄は記入しないで下さい ②　健康保険被保険者証 □□の　番　号伺年月日平成決裁日付印　常務理事被　保　険　者　の　氏　名（氏）年事務長月（名）印□ 昭　5 平　7 月性別日所　属会社名部室店内線番号被保険者現住所被扶養者番号男　1 女　2 新規 1 変更 2 被　扶　養　者　の　氏　名 ※ ※ ※ ※ ※ 生　年　月　日明　1 大　3 昭　5 平　7 年明　1 大　3 昭　5 平　7 年明　1 大　3 昭　5 平　7 年明　1 大　3 昭　5 平　7 年明　1 大　3 昭　5 平　7 年月資格取得年月日送信年〒続　柄被扶養者の住所月男 1：女 2 月日男 1：女 2 月日男 1：女 2 月日男 1：女 2 月日男 1：女 2 平成 - 年月受　付　日　付　印 :事業所名称: :事業主氏名: 話: 備考日 □事業所所在地□ 社会保険労務士の提出代行者印台帳照合印 ― 性　別日被扶養者□ 扱　者異動の別月自宅電話番号うえの届について事実に相違ないことを証明します。 :電年申請の事由課・グループ＃届出の対象となる被扶養者施行年月日平成課(係)長生　年　月　日年日印（　局）　番印〔この届書に添付して提出するもの〕１．別居している被扶養者の居住証明書（市区町村長の発行したもの）および健康保険被保険者証。２．健康保険の被扶養者と認定されていない者についてこの申請をするときは、この申請書と一緒に「健康保険被扶養者（異動）届」を提出すること。日提出日