一般保険料円調整保険料円介護保険料円合計保険料円常務理事事務長課長係員受付確認印健康保険任意継続被保険者資格取得申請書記号番資格喪失時の標準報酬月額任意継続決定標準報酬月額号資格取得年月日資格喪失予定年月日平成 9999 千円千円介護保険該当（二号・特定）・不該当平成年月日年月日平成平成年月から年月まで ※ 下記太枠内を記入してください。フリガナ性申請者（被保険者）の生年月日及び年齢別被扶養者の有無 □ 昭和氏年男・女名月日歳有・無 □ 平成住所〒申請者（被保険者）の電話番号自宅（）・携帯（）・その他（）最後に被保険者として使用されていた事業所 □ 昭和（記号番号）資格取得年月日（入社日）事業所名称年月日資格喪失年月日 □ 平成（退職日の翌日）平成年月日私は２年間東京自動車サービス健康保険組合の任意継続被保険者となることにより、健康保険法の規定による保険料を納付期限までに納付することを誓約します。この期限までに納付がない場合は、その翌日から健康保受付日付印険被保険者の資格を喪失することに異存ありません。氏名印 ※ 任意継続は、退職日の翌日から２０日以内に手続きを行ってください。なお、退職日の翌日から２０日を過ぎますと手続きできませんのでご注意ください。 ※ ご家族も同時に加入される場合は、別途「健康保険被扶養者（異動）届」（正・副）が必要になりますのでご注意ください。 ※ 加入手続の際、健康保険料等が必要になりますので、業務一課宛てにお問合わせのうえ、申請書類等と同封し、現金書留でご郵送もしくは当健保組合窓口へご持参ください。 ※ 健康保険料等の納付については、前納制度（割引あり）がありますので、詳細については業務一課宛てお問合わせください。東京自動車サービス健康保険組合業務一課 ℡０３（３４０６）３５１７任意継続被保険者保険給付金受領口座設置（変更）届健康保険組合より銀行振込みで支給される保険給付金等の受領について、下記口座を設置いたします。なお、万一事故ある時は一切の責任を負うことを念のため申し添えます。平成年月日東京自動車サービス健康保険組合理事長石塚秀昭殿住所氏名印電話番号 ( ) 記記号 − 番号フリガナ機関 9999− 口銀行・金庫金融リガ種別普通・その他（）支店組合・農協フ座口座番ナ受取人口座名 ※ 健康保険料等を自動引落しする口座ではありませんのでご注意ください。なお、健康保険料等の自動引落しは行っておりません。号