滅失健康保険高齢受給者証き損再交付申請書、 ◎ ①健康保険被保険者 ②健康保険被保険者㋐記証の記号証の番号入 (氏) の方法は被保険保険者の氏 ③ 名 (名) 昭5 ㊞者の住生年年月㋑日月日性別㋒資格取得年月日年男1 月女2 平7 所備考〒 − 再交付被保険者欄申の対象となる㋕氏名 (氏) ㋕請。裏面に書いてありますからよく読んでください㋓被被扶養者欄㋖ (名) 氏名 (氏) (氏) (氏) (氏) 者 (名) (名) (名) (名) 生上㋖生昭5 平7 昭5 平7 昭5 平7 昭5 平7 年記年年年年年に月㋗性別日同月月月日日日日 ⑤ 本人㋗性別日月じ㋘続柄㋘続柄滅失 ⑤ 備考再交付の原因き損再交付の原因男 1 女 2 滅失き損男 1 女 2 滅失き損男 1 女 2 滅失き損男 1 女 2 滅失き損備考平成年月日提出上記のとおり被保険者から健康保険高齢受給者証の再交付申請がありましたので提出いたします。なお、今後は被保険者証を滅失またはき損することのないよう十分指導いたします。事業所所在地月受付日付印〒　－　事業所名称事業主氏名電話㊞（局）番社会保険労務士の提出代行者印㊞日【記入の方法】ア欄は、被保険者が自ら署名する場合には、押印は不要です。１．○ ２．標題の「滅失」、「き損」の文字は、該当する文字を○印で囲んでください。キ欄の年号は、該当する文字を○印で囲んでください。生年月日は、たとえば昭和 32 年 2 月 7 日生まれの場合は、３．③および○ 「のように記入してください。イおよび○ ク欄は、該当する性別を○印で囲んでください。４．○ ケ欄は、被保険者との続柄を「夫」５．○ 、「妻」、「父」、「母」、「子」、「祖父」および「祖母」などと詳しく記入してください。６．⑤欄は、該当する再交付の原因を○印で囲んでください。【注意】１．き損したための再交付申請であるときは、必ず「き損した健康保険高齢受給者証」を添付してください。昭5 平7 年月日 3 2 0 2 0 7 」