常務理事事務長担当者健康保険被扶養者（異動）届この届は被扶養者を有する者が初めて被保険者となった時又は被扶養者に増減が生じた時、その日から 5 日以内に事業所を経由して提出するものです。必要事項を全て記入後、1 部コピーし被保険者氏名欄に 2 部とも押印のうえ、被扶養者追加申請は、必要な書類を全て添えて、提出して下さい。扶養から除く申請は、対象の被扶養者の保険証を添えて提出して下さい。提出日 ○○○○ ○○○○ 記号－番号従業員番号フリガナ ○○－○○○○○ ○○○○○ 被保険者氏名資格取得年月日所属名称Ｓ／Ｈ○○年○○月○○日 ○○○○○ 申請区分増生年月日増・ ○○○○ ○○ Ｓ／Ｈ○○年○月○日標準報酬月額 ※事業所記入欄減増ﾌﾘｶﾞﾅ千円・減ﾌﾘｶﾞﾅＳ／Ｈ男・女年 ○○ 月日Ｓ／Ｈ男・女年 ○○ 月日男・女 ○○○○ 世帯の別同居収入の有無・別居有有の場合：勤労収入該当に○印をその他（記入【年間収入扶養資格喪失日男・女 ○○○○○○○○○○○○○○○ Ｓ／Ｈ○○年○○月○○日業扶養開始日・生年月日 ○○○○ ○○○○ 性別・続柄職性別被保険者住所・減ﾌﾘｶﾞﾅ○○○○ 被扶養者氏名 ○○○○ ○○○ ㊞平成○○年○月○○日・・同居・別居無有・年金勤労収入・同居無有年金勤労収入）その他（ ○○○万円】平成○○年○○月○○日・無・年金）その他（【年間収入平成・別居年万円】月日）【年間収入平成年万円】月日申請理由 1.入社 2.社員区分変更 3.出生 1.入社 2.社員区分変更 3.出生 1.入社 2.社員区分変更 3.出生（該当に○印を 4.結婚 5.退職 6.収入減 7.同居 4.結婚 5.退職 6.収入減 7.同居 4.結婚 5.退職 6.収入減 7.同居記入） 8.失業給付終了 9.収入増 10. 8.失業給付終了 9.収入増 10. 8.失業給付終了 9.収入増 10. 就職 11.廃業 12.別居 13.離婚就職 11.廃業 12.別居 13.離婚就職 11.廃業 12.別居 13.離婚 14.死亡 15.扶養異動 16.その 14.死亡 15.扶養異動 16.その 14.死亡 15.扶養異動 16.その他（ ※ 健保記入欄認定・資格喪失日平成）年月他（日平成）年他（月日）平成年月日 ※事業所記入欄は必ず事業所担当者が記入してください。事業所所在地所属事業所事業所名称事業主印㊞担当㊞【注意事項】・減の申請の場合は、対象の被扶養者の保険証を添付してください。・続柄が子供の場合、「子」ではなく「長男」「長女」等と記入してください。・職業欄は、「職業」にこだわらず、「中学３年」「大学１年」「年金収入」などと、その実態がわかるように記入してください。・「就職」の場合は保険証の資格取得日、「死亡」の場合は死亡した日の翌日を記入してください。 [資生堂健康保険組合]200903