届書届書コード常務理事事務長部長(次長) 課被カ ○ 保険者の氏保険（氏）者名の住キ ○ 生（名）被氏（名）（氏）（名）（氏）（名）月明大昭平明大昭平明大昭平明大昭平生養者欄 1 3 5 7 1 3 5 7 1 3 5 7 1 3 5 7 年電子回路健康保険組合〒－員印 ○ （局）ク ○ 性別番日ウ ○ 性別日月クケ ○ 性別 ○続柄年備月日考コケ ○ ⑤ ○ 再交付の原因続柄本人資格取得年月日日男１．女２．備考備考 ※ 滅失 3．新規 7．き損 4．その他 8．コ ⑤ 再交付の原因 ○ 月日男１．女２．滅失 3．新規 7．き損 4．その他 8．年月日男１．女２．滅失 3．新規 7．き損 4．その他 8．年月日男１．女２．滅失 3．新規 7．き損 4．その他 8．年月日男１．女２．滅失 3．新規 7．き損 4．その他 8． ※ ※ ※ ※ 平成健康保険被保険者証を受領いたしました。名事業主氏名年月年氏事業所名称話日月上記のとおり被保険者から健康保険被保険者証の再交付申請がありましたので提出いたします。なお、今後は被保険者証を滅失またはき損することのないよう十分指導いたします。電係送信（氏）キ ○ 扶（名）年 1 3 5 7 年オ ○ 上記に同じ名（氏）明大昭平所生イ ○ ③ 名（名）氏 ④※被扶 ○ カ養者番号事業所所在地長送信エ ○ 再交付申請の対象となる者 ◎記入の方法は２ページ目に書いてありますからよく読んでください。 ◎「※」印欄は記入しないでください。被印 ○ 0 係失健康保険被保険者証滅再交付申請書き損ア ①健康保険被保険者証 ② 健康保険被保険者証 ○ 番号の記号の（氏）被 ④ 保険者欄 0 長年月日提出受付日付印印 ○ 社会保険労務士の提出代行者印印 ○ 【記入の方法】ア欄は、被保険者が自らが署名する場合には、押印は不要です。１． ○ ２．標題の「滅失」、「き損」の文字は、該当する文字を○印で囲んでください。キ欄の年号は、該当する文字を○印で囲んでください。生年月日は、たとえば昭和 32 年 2 月 7 日生まれの場合は、３．③および ○ 明大昭平 1 3 5 7 年月日 3 2 0 2 0 7 のように記入してください。ク欄は、該当する性別を○印で囲んでください。４．および ○ ケ欄は、被保険者との続柄を「夫」、「妻」、「父」、「母」、「子」、「祖父」および「祖母」などと詳しく記入してください。５． ○ ６．⑤欄は、該当する再交付の原因を○印で囲んでください。【この申請書に添付して提出する書類】１．健康保険被保険者証を滅失したための再交付申請であるときは、「被保険者証滅失届」および「滅失事由を明らかにする証明書」（盗難、遺失証明書など）２．き損したための再交付申請であるときは、「き損した健康保険被保険者証」