社保委員等の検印健康保険被扶養者非同居届届書ｺｰﾄﾞ 2 5 0 届書 ①　健康保険被保険者証の記号 ※ 印欄は記入しないで下さい伺年月日平成 ②　健康保険被保険者証 □□の　番　号決裁日付印　常務理事被　保　険　者　の　氏　名（氏） ○ ○ ○○○○○○ 大和（名）年事務長月花子印□ 昭　5 平　7 月性別日 5 7 0 501 所　属会社名部室店大和証券内線番号 ○○課＃ ○○○ 被保険者現住所被扶養者番号 ― ○○○○ 自宅電話番号〒□□□‐□□□□　神奈川県横浜市○○区○○町5-6-7 届出の対象となる被扶養者被　扶　養　者　の　氏　名 ※ 山田　洋子 ※ ※ ※ ※ 年月 2 3 0 8 0 1 明　1 大　3 昭　5 平　7 年明　1 大　3 昭　5 平　7 年明　1 大　3 昭　5 平　7 年明　1 大　3 昭　5 平　7 年月資格取得年月日送信年続　柄被扶養者の住所備考男 1：女 2 実母〒○○○ｰ○○○○神奈川県○○市○○ 区○○○町35-7 男 1：女 2 月日男 1：女 2 月日男 1：女 2 月日男 1：女 2 平成 - 25 年 3 月 1 受　付　日　付　印 :事業所名称: :事業主氏名: 話: 社会保険労務士の提出代行者印月本人の結婚により、別居となる日 □事業所所在地□ :電台帳照合印性　別日うえの届について事実に相違ないことを証明します。〒新規 1 変更 2 日被扶養者□ 扱　者異動の別月 045-○○○-○○○○ 生　年　月　日明　1 大　3 昭　5 平　7 男　1 女　2 年申請の事由課・グループ ○○支店施行年月日平成課(係)長生　年　月　日年日印（　局）　番印〔この届書に添付して提出するもの〕１．別居している被扶養者の居住証明書（市区町村長の発行したもの）および健康保険被保険者証。２．健康保険の被扶養者と認定されていない者についてこの申請をするときは、この申請書と一緒に「健康保険被扶養者（異動）届」を提出すること。日提出日