健康保険被扶養者（異動）届 社員№ 被保険者証 の 記号・番 号 資格取得年月日 ※は、健保記入欄です。 被保険者氏名 昭和･平成 年 標準報酬月額 性 続柄 別 月 ※ 千円 認定年月日 ※ 平成 年 月 日 被扶養者 被扶養者 の職業 の収入 生年月日 被扶養者の氏名 常務理事 昭和･平成 年 月 事務長 係 日 被保険者の住所 日 フ リ ガ ナ ㊞ 生年月日 この届けが受理された ※ 後の被扶養者数 被扶養者の住所 名 この届けが受理される ※ 前の被扶養者数 被扶養者になった日 及び理由 被扶養者から除かれた日 被保険 者証回 及び理由 収区分 平成 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 理由 円 理由 月 日 理由 円 理由 月 日 理由 円 理由 月 日 理由 円 理由 月 日 理由 円 提出 平成 年 月 日 理由 添付証明書類 1)扶養すべき理由と現に扶養している事実(無職)を記載してある市町村扶養証明書 2)大学・その他については、在学証明書 3)その他については、個々の実情に応じた詳細な証明書・説明書 添付 滅失 事業所所在地 事業所名称 注意事項 1.資格取得または異動のあったとき、５日以内に提出のこと 2.続柄欄には、妻・長男・長女等と記入すること 3.扶養から除く場合は朱書きすること 添付 滅失 平成 年 月 日 平成 年 月 日 年 添付 滅失 平成 年 月 日 平成 年 月 日 年 添付 滅失 平成 年 月 日 平成 年 月 日 年 添付 滅失 平成 年 月 日 平成 年 月 日 年 名 事 業 主 名 ㊞ 受付年月日
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