ナゴム病児保育室登録票
記入日　H　年　月　日
登録番号
カルテ番号
緊急連絡先：TEL
登録する児童について
フリガナ
氏名
(愛称)
生年月日　H　年　月　日（　才　ヶ月）
住所
性別　男・女
電話番号　－　－　通園施設名　（　）保育所（園）　・　幼稚園　・　小学校　年　組　兄弟姉妹（名前○歳などとして列挙）
保護者の連絡先
氏名
続柄
勤務先（　）　TEL　‐　‐
生年月日　S・H　年　月　日
携帯電話　‐　‐
氏名
勤務先（　）　TEL　‐　‐
続柄
生年月日　S・H　年　月　日
携帯電話　‐　‐
児のこれまでの経過について
♢出生歴：　（　）週　（　）ｇで出生
♢発育発達歴：異常を指摘されたこと・気になる点
なし　・　あり　・　・　・（具体的に　）
♢予防接種歴：
BCG　三種混合(１ ・ 2 ・ 3 ・ 追加) 四種混合(１ ・ 2 ・ 3 ・ 追加)　ポリオ(１ ・ 2 ・ 3 ・ 追加)　生ワク(１ ・ 2)
日本脳炎(１期　１ ・2 追加　・　２期)　麻疹風疹MR(１期　・　２期)　麻疹(１期　・　２期)　風疹(１期　・　２期)
Hib(　回) 肺炎球菌(　回)　おたふくかぜ(　回)　水痘(　回)　ロタ(　回)　B型肝炎(　回)
♢これまでにかかったことのある疾患：
突発性発疹　百日咳　おたふくかぜ　水痘
熱性けいれん
その他（　）
♢常用している薬：　なし　・　あり　・　・　・具体的に　(
)
♢薬や食べ物に対するアレルギー：　なし　・　あり　・　・　・具体的に (
)
♢その他伝えておきたいことがありましたら、お書き下さい。

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病児・病後児保育利用者登録申請書（PDF：139KB）

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1 月14日 - 全国社会福祉法人経営者協議会