「ハッピー愛ランドおおもり」入居申込書

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）「ハッピー愛ランドおおもり」入居申込書
申込者(連絡先)　※今後、電話、郵送などはこの連絡先にさせていただきます。
申　込　日
年　月　日
住　所
〒
電　話
（　）
申込者氏名
携帯電話
㊞
続　柄
入居対象者本人の同意の有無
有　・　無
貴施設に入居したいので、次のとおり申し込みます。
フリガナ
氏　名
入
居
対
象
者
の
状
況
介護保険被保険者番号
要介護度
要介護認定期間
現　況
フリガナ
氏　名
主
た
る
介
護
者
本人との関係
現　住　所
連　絡　先
(
不
在
の
場
合
は
一
番
近
し
い
方
（　）
性　別
生年月日
保険者
保険者番号
現住所
男　・　女
年　月　日　歳
〒
年　月　日から
年　月　日まで
□ 単身世帯　□ 高齢者世帯　□ 家族と同居（誰と　）
□ 介護保険施設や病院等に入所（院）中
◇ 施設（病院）名称（　）
◇ 入所（院）の時期（　年　月　日から）
□ 居宅介護サービス利用中
◇ 居宅介護支援事業所（　）
◇ 担当ケアマネージャー（　）
性　別
男　女
年　月　日　歳
生年月日
同居の別
□ 同居　□ 別居
家族構成
人
〒
電話　（　）　／携帯電話　（　）　□①障害、疾病、高齢の状況にある
具体的に(
)
□②複数の家族等の介護をしている
具体的に(
)
主たる介護者の
状況
□③育児又は家族の看病をしている
具体的に(
(該当する番号の横 □④就労している
に☑をつけ、具体具体的に(
的に介護が困難な
□⑤同居家族で介護協力者がいない
状況を記入してくだ
具体的に(
さい)
□⑥別居家族で介護協力者がいない
)
)
具体的に(
□⑦介護困難な住環境にある(借家、経済的状況、地域性等により困難)
)
具体的に(
)
)
介護者の意見
（介護の困難事由）
同
意
欄
)
入居希望時期
・できるだけ早く入居したい　・状態が変わった時に入居したい
入居検討委員会における検討資料作成のため介護支援専門員等による調査の受入
や、保険者・居宅介護支援事業者等介護保険事業者からサービス利用票等の写しを徴する
ことに同意します。
本人(入居対象者)　㊞
申込者(家族等)　㊞

Download Report