健康調査および同意書

平成28年度海外青少年交流事業　「高校生のための生きもの調査体験ツアーin台湾」
健康調査および同意書
この調査カードは参加者のみなさまが健康に、そして安心して調査体験ツアーに参加いただくためのエントリー資料とさせ
ていただきます。なお、ご記入いただきました内容については、本事業に関して知り得た個人情報として慎重に管理し、事
務手続以外には一切使用いたしません。また、この健康調査カードは本事業終了後処分いたしますので、返却をご希望され
る方はお申し出ください。
生年月日
ふりがな
※年齢は平成28年7月24日現在
平成　年　月　日生　（　）歳
氏名
保護者氏名
血液型
視力
(西暦　年)
緊急連絡先
(保護者携帯等)
ない　・　ある
Ｒｈ：＋・－　（　）型
治療中の病気
（具体的に：　）
右（　）、左（　）
異常なし　・　聞こえにくい
聴力
ｺﾝﾀｸﾄﾚﾝｽﾞ使用
（具体的に：　）
・眼鏡使用
足のサイズ
（　）cm　主催者側で研修用の長靴を準備します。
●　病気の記録
今までにかかった病気についてご記入ください。
はしか（麻疹）
ない　・　ある（　）歳
三日はしか（風疹）
ない　・　ある（　）歳
肝臓・腎臓の病気
心臓の病気
ぜんそく（喘息）
ある（　）歳
ない　・　病名：
ある（　）歳
ない　・　病名：
ない　・　ある（　）歳
みずぼうそう
（水疱瘡）
おたふくかぜ
（流行性耳下腺炎）
盲腸（虫垂炎）
ない　・　ある（　）歳
ない　・　ある（　）歳
ない　・　ある（　）歳
ある（　）歳
ない　・　病名：
ある（　）歳
以前に毒を持った生き物に
ない　・　さされた(かまれた)
生き物：
アレルギー
※その他の持病と注意が必要な事
●健康状態について
あてはまるものをチェックしてください。
□貧血をおこしやすい
□吐き気、腹痛を起こしやすい
□関節や腰が痛くなりやすい
□乗り物酔いしやすい
□じんましんがでやすい
□かぶれやすい
□風邪をひきやすい
□便秘をしやすい
□つるところがある
場所：
□喉がはれやすい
□虫さされにより、はれやすい
□疲れやすい
●その他健康面に関する留意事項
平成28年度海外青少年交流事業「高校生のための生きもの調査体験ツアーin台湾」の募集要項を
承諾のうえ、参加者選考へのエントリーをします。
平成　年　月　日
本　人　氏　名　保　護　者　氏　名　㊞

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