同意書です。ダウンロードできます。 - ABC RAFTING of ニセコで

A.B.C RAFTING 参加申込書・同意書
ツアーを安全に行う為の健康状態についてご質問です。些細な症状でもご記入、もしくはスタッフにお知らせください。
該当する場合のみチェック・記入をしてください。該当なしの場合は空欄のままにしてください。
□ 心臓または呼吸器の疾病・疾患がある。
□ ぜんそく・てんかん・失神等の突発性疾患がある。
□ 知的・精神的・身体的なハンディキャップがある。
□ ６時間以内にアルコールを摂取した、または現在酒気を帯びている。
□ 現在骨折・捻挫等をしている。（一時的なものを含む）
□ 過去に、脱臼をおこしたことがある。（部分名：
□ アレルギーがある。（具体的に：
□ 現在服用中または常用している薬がある。（具体的に：
□ その他、体調についての不安がある。（具体的に：
）
□ 動悸・息切れがある。たまは過去にあった。
□ 高血圧症である。
□ 視覚および聴覚にハンディキャップがある。
□ 妊娠または妊娠の可能性がある。
□ 過去にスズメバチに刺されたことがある。
科）
□ 現在通院している（
）
）
）
A.B.C RAFTING の個人情報の取り扱いについて
●ご記入頂きました事項は、万が一事故等が起きた場合の対応等に使用させていただく場合がございます。
●その他において第三者に対し、これらの情報を提供することはありません。
●この用紙はツアー終了後、責任を持って処分させていただきます。
●ツアー中、写真や映像を撮影する場合がございます。ツアー中に当社が撮影したものを広報活動に限定して使用する場合があります。あらかじめご了承ください。
危険の告知
（１）私は、下記において述べられている参加するツアーに付随する危険性を十分に理解・認識した上で参加いたします。
●ラフティングまたはダッキー体験中、予測不可能な波や岩との接触の際、ボートから落ちたりボートが転覆する
場合等があり、それに生じて起こる損傷事故の可能性。
●ラフティングまたはダッキー体験中、ボートから落水した際に水中で、川底の障害物に足または身体が引っかかり動けない状況から
起こる損傷事故の可能性。
●ラフティングまたはダッキー体験中、水圧・水流によってボートが障害物へ張り付き、レスキューされるまでその場から動けなくな
る危険が発生する可能性。
●予測不可能である自然要素（平坦ではない地形・滑りやすい岩・流木・倒木・水中湖底に存在する障害物）による損傷事故の可能性。
●有害もしくは致命的となる可能性を秘めるもの（微生物・害虫・動物等）による損傷事故の可能性。
●他の乗客との器具（パドル・ヘルメットなどの衝突）やボートに付属している器具等による損傷事故。
（２）私は、万が一、身体的傷害、損傷が生じた場合の補償は弊社が加入している保険範囲内（弊社が法律的
責任がある場合）とし、主催、企画運営会社及び他の参加者に対して責任を問わず自己の責任において
処理いたします。
（３）私は、参加するガイドスタッフによる治療・移送・緊急の処置に同意し、私に要した療費をを負担します。
（４）私は、ツアーに同行するアウトドアガイドの指示をよく聞き、主催会社による安全指導に従います。
私とその同行する家族の者は、この危険の告知の内容をすべて確認・承諾して
ツアーに参加いたします。私は未成年の場合は、私の親権者とともに署名します。
ツアー参加日
年月日
参加メニュー
ラフティング・ダッキー・その他
参加者連絡先
住所
フリガナ
参加者氏名
TEL
生年月日
年
月
日
年
月
日
18 歳未満の方は保護者が記入してください。
フリガナ
参加者氏名
参加者連絡先
住所
保護者と同じであれば「同上」と記入してください。
生年月日
TEL
●ご本人以外の連絡先をご記入ください。ツアー中、緊急事態が発生した場合のみ使用いたします。
緊急時連絡先
ツアー主催会社
TEL
A.B.C RAFTING
北海道虻田郡倶知安町字樺山 64-1
TEL 080-5586-0649

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