ＵＣカード紛失・発見届 きらやかカード株式会社 御中 個人・法人会員用 年 必ずご捺印 下さい。 フリガナ お届け出人 氏名 月 日 月 日 会員番号 印 生年月日 １．明治 本人会員名でお届け下さい。 ２．大正 ３．昭和 年 〒 住所 ＴＥＬ自宅（ ） （ ） （ ） 勤務先名（ ）ＴＥＬ勤務先（ ） （ ） （ ） 注：1．氏名は個人会員（本人会員）名でお届け下さい。法人会員は法人会員名を記入し、法人の代表者印をご捺印下さい。 2．住所・勤務先・決済口座等の変更がある場合は、諸変更届を添付して下さい。 １． 紛 失 届 下記のとおりお届けし、あわせて クレジットカード の再発行をお願いいたします。 紛 失 ・ 盗 難 カ ー ド の 会 員 番 号 紛失状況 理 由 日 時 ①盗難 氏名（紛失・盗難カード名義人） ②紛失・破棄 年 月 日 ③その他（ 午前・午後 ） 時 分 頃 場 所・状 況 （具体的に） カ ー ド 最 終 利 用 年 月 日 年 月 警察受付番号（ 警 察 へ の 届 出 店名（ ）金額（ 日（ ）円 署 ） 交番）へ届出済 注：警察へ未届けの時は、至急お届け下さい。 注：1.当社に紛失・盗難の電話連絡をされていない方は至急ご連絡下さい。 2.再発行の場合は、所定の手数料をご指定口座より引き落しさせていただきます。 （平成 26 年 4 月 1 日現在 カード再発行手数料 1,000 円(税抜)） ２． 発 見 届 下記のとおりお届けし、発見した クレジットカード を本届に添えてご返却いたします。 発 見 カ ー ド の 会 員 番 号 発 見 日 時 年 氏名（発見カード名義人） 月 日 午前・午後 時 分頃 場 所 ・ 状 況 （具体的に） 注：当社に発見の電話連絡をされていない方は至急ご連絡下さい。 受 備 付 考 （ 照合 ） 事 務 管理二 ＴＥＬ ／ 更 新 ／ 入 力 日 取扱金融機関使用欄 Ｕ Ｃ 使 用 欄 入力 ／ 銀行 添付物 カード（ 日 付 支店・本店 枚）その他（ 検 印 担当印 ）
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