Ｈ.27 はやしクリニック病児保育室利用登録申込書 平成 年 月 日 児童登録名 （愛称 ）平成 年 月 日 生 通園施設名 病後児施設登録 （ 無 ・ 有 保育園） 兄弟登録 （ 無 ・ 有 ） （未・済） 予 ＭＲ 防 水ぼうそう （未・済） 接 種 おたふくかぜ （未・済） 感 麻しん 才 カ月 染 風しん 才 カ月 症 歴 水ぼうそう 才 カ月 おたふくかぜ 才 カ月 突発性発疹 才 カ月 熱性けいれん なし ・ あり なし ・ あり （初回 才 カ月 ・ 最後 才 カ月 ・ これまでに 回） こ れ ぜんそく なし ・ あり ま で アトピー性皮膚炎 なし ・ あり の なし ・ あり 病 アレルギー 気 入院したこと なし ・ あり （ダイアップ指示 なし ・ あり （ ℃以上） （どのような治療 ） （どのような治療 ） （どのような ） （病名 才 カ月） （病名 （病名 才 才 カ月） カ月） 喘息、けいれん等で常時内服している薬が あれば、内服時間も含めてお書きください。 常 備 薬 お昼寝 約 時間 うつぶせ ・ 仰向け 睡 眠 寝かせかたは？ 家庭での薬の飲ませ方をお書きください。 内 粉のまま 水に溶いて 服 方 その他 法 １才未満児は、離乳食の段階・時間、ミルクの量・時間を お書きください。 離乳食段階 （初期・中期・後期） 離乳食時間 時頃 時頃 ミルクの量 ml ミルクの時間 時頃 時頃 体質やくせなど心配なこと、配慮してほしい ことについて具体的にお書きください。 好 き な 遊 び そ の 他
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