平成大竹市教育委員会年月日様住所保護者印 ○ 氏名電話番号（平成２７年度就学援助申請書（兼世帯票））－［新規・継続］次のとおり，就学援助を申請します。なお審査に必要なときは，私及び世帯員の収入･資産等状況，世帯情報について公簿の閲覧に同意します。認定された場合，学校長を代理人と定め就学援助費の請求･受領及び返納に関する一切の事務を委任します。なお、学校納金が未納の場合は、就学援助費から差し引いて支給されることを了承します。１．児童・生徒氏名（本人）学校名学年児童・生徒氏名性別生年月日Ｈ . . 小学校Ｈ . . 中学校Ｈ . . Ｈ . . 備考２．世帯構成（１．に記入した児童・生徒を除く）氏名生年月日児童･生徒との続柄勤務先・学校名等氏名生年月日Ｓ・Ｈ . . Ｓ・Ｈ . . Ｓ・Ｈ . . Ｓ・Ｈ . . Ｓ・Ｈ . . Ｓ・Ｈ . . Ｓ・Ｈ . . Ｓ・Ｈ . . 児童･生徒との続柄勤務先・学校名等３．申請理由（主な項目に○をしてください。）１．生活保護の受給２．生活保護が停止又は廃止３．市民税が非課税又は減免，個人学校記入欄８．雇用保険の失業給付を受けている９．経済的な理由（詳細を）上記の者を就学援助を必要とする児童生徒として報告します。の事業税又は固定資産税が減免４．国民年金保険料の免除大竹市立学校長㊞５．国民健康保険料の減免又は徴収猶予学校受付教育委員会受付６．児童扶養手当の受給７．生活福祉資金の貸付を受けている ※上記のものを要保護・準要保護児童生徒に，認定（します・しません）