わんぱくしーさー保育園
一時保育ご利用申込書
ご
平成
年
月
利
用 日
日
時
・
時
/
～
時
性別
お子様のお名前/
生年月日
分
間
男
・
血液型 /
平成
年
月
日
（
分
女
型
歳
ヶ月）
保護者氏名/
―
〒
住
所
/
電話番号/（
）
－
携帯番号/（
）
－
保護者のスケジュール
託児経験
有
体調
平熱（
アレルギー
・
無
度）
良好 ・ 普通 ・ 悪い（※具体的に
）
有
）
・
無 （※有の場合、具体的に
気を付けること
その他ご要望など
（授乳希望時間等）
記載されなかった事項や誤った記載が原因で病気になったり、その他事故が発生した場合には、
当園では一切責任を負いかねますのであらかじめご了承下さい
※予約時間を大幅に過ぎての登園の場合には、予約時間から料金が発生致します