Route H サマーキャンプ in Singapore 2015 参加申込志望書本プログラムにご参加希望の方は、2015 年 5 月 15 日（金）までに、本「参加申込志願書」を郵送にてご提出ください（必着）。書類選考（一部の方にはスカイプまたは電話による面接をお願いすることがあります）後に、合格者のみ、6 月 3 日（水）までに郵送にてご連絡いたします。その後、プログラム参加申込書をご提出いただき、申込金のご入金を確認できた段階で正式申し込みとなります。 ※旅行契約は「プログラム参加申込書」をご提出いただいたうえで当社が契約の締結を承諾し、申込金の受理をしたときに成立いたします。本「参加申込志願書」のみご提出の時点では正式な旅行契約は成立いたしません。 ●参加申込志願書送付先〒163-0411 東京都新宿区西新宿 2-1-1 新宿三井ビルディング株式会社ベネッセコーポレーションベネッセ海外留学センタールート H シンガポールプログラム申込係＜個人情報の取り扱いについて＞保護者の方に下記をご確認の上、ご承諾くださる方はご記入ください。「Route H のサマーキャンプ in Singapore 2015」にてご提供いただく個人情報は、お申込みの受付・確認、参加者の選考、合否通知および、進路・進学・語学等の商品・サービスに関するご案内、調査、統計・マーケティング資料作成および、研究・企画開発に利用します。お客様の意思によりご提供いただけない部分がある場合、手続き・サービス等に支障が生じることがあります。また、商品発送等で、個人情報の取り扱いを業務委託しますが、厳重に委託先を管理・指導します。個人情報に関するお問い合わせは、個人情報お問い合わせ窓口（(0120)-924721 通話料無料日祝日・年末年始を除く 10 時～20 時）にて承ります。（株）ベネッセコーポレーション CPO（個人情報保護最高責任者）【１】志望者本人について記入してください。性別フリガナ氏名（漢字）男・女国籍（ローマ字：パスポート記載どおりのブロック体でご記入ください）氏（姓）（名）名現フリガナ住〒所電話番号都道府県（）－ FAX 番号在籍高校生年月日（）－学年（西暦）年月日生私は上記、申請者の親権者（法定代理人）として、申請者が当プログラムに志願することに同意いたします。保護者年月日サイン（親権者署名）（印）【2】選考のための面談方法について書類選考通過者の一部に、スカイプまたは電話による面談をさせていただくことがあります。面談は英語になります。面談をすることが可能な連絡ツールと日時についてご記入ください。面談は各１５分ほどです。面談方法について（）スカイプ可能（推奨） ※どちらかに○ （）電話希望（スカイプ不可の場合）スカイプ面談可能な場合のスカイプ名 ※現在も有効なアカウントであること、パスワードをもとにログインできることを事前にご確認のうえ、ご記入ください。電話面談希望の場合の電話番号（）－【3】面談が可能な日時のすべてに○をつけてください。23 日（土）、24 日（日）に、できるだけ優先的にご都合を調整いただけると、面談を担当する講師と予定があいやすくなります。 5 月 21 日（木）夜（19-22 時） 5 月 22 日（金）夜（19-22 時） 5 月 23 日（土）午後（13-17 時） ※推奨夜（19-22 時） ※推奨 5 月 24 日（日）午後（13-17 時） ※推奨夜（19-22 時） ※推奨 5 月 25 日（月）夜（19-22 時） 5 月 26 日（火）夜（19-22 時） 5 月 27 日（水）夜（19-22 時） 5 月 28 日（木）夜（19-22 時） ※スカイプ面談または電話面談を実施する場合、上記日時を参考にあらためて 5 月 20 日～22 日前後に、お電話にてスケジュールをご相談、確認させていただきます。（書類選考のみで合格となる場合には、面談のご連絡をせずに合格の連絡を郵送にてお送りすることもございます。）【4】面談の日時を調整、ご相談させていただく際のご連絡先をご記入ください。 Email アドレス：上記の面談日時を調整 ※スマートフォンで見られるメールアドレス等、日中つながりやすいアドレスをご記入くさせていただく際のごださい連絡先電話番号：( ) - ※携帯電話番号等、日中つながりやすい番号をご記入ください ※裏面もご記入ください。【5】現在の英語力について記入してください。試験・資格の名称級・点数取得（受験）年月これまでに受験した英語テストの結果級/点年月 *英検、TOEFL、SAT Reasoning、SAT Subject などのスコアを記入してください。級/点年月級/点年月渡航先・留学先の国・都市名渡航・留学した期間過去の海外経験・留学経験 *予定があれば記入してください。年月～日/カ月/年間年月～日/カ月/年間【6】中学校 3 年生～高校時代の部活動、生徒会活動、ボランティア活動、その他の課外活動において、あなたが担った役割や成果について記入してください。個人的な趣味・興味関心から参加している活動でもかまいません。活動時期中３高１高２高３活動内容【7】これまでに受賞（表彰）歴などがあれば記入してください。受賞（表彰）時期中３高１高２高３受賞（表彰）内容【8】志望理由 ※選考の参考にしますのでできるだけ詳細に記入してください。今回のプログラムに参加を希望する理由を記入してください（日本語・英語どちらでも可） Please fill in your reason for applying to this program (in Japanese or English). 【9】英語でひと言自己 PR ※選考の参考にします。今回のプログラムに参加を参加する意気込みを英語でひと言アピールしてください。 Please write something interesting about yourself in English that would help us get to know you better. ご記入は以上です。